Por muito tempo, dentro dos serviços de saúde, qualquer erro era encarado como passível de punição. Como na maior parte das vezes, ninguém erra deliberadamente porque quer, mas porque é induzido à falha pelas circunstâncias, as instituições perceberam que era preciso quebrar esse clima de medo. Quando o erro é sempre sinônimo de culpa, cria-se uma cultura pouco transparente, onde os erros que denunciam situações que devem ser corrigidas – para evitar falhas futuras -, são omitidos e disfarçados.
A cultura justa, um dos elementos imprescindíveis à cultura de segurança de qualquer instituição de saúde, tem a sabedoria de diferenciar esses dois tipos de erro: o que foi mera negligência ou imprudência e o que é resultado de um processo que exige correção. É preciso perguntar-se se realmente quem cometeu o erro tinha à sua disposição todos os recursos necessários ou adequados e, simplesmente, resolveu prescindir deles ou se foi levado ao erro pelo contexto.
No vídeo a seguir, o médico Lucas Zambon, diretor científico do Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente (IBSP), discute a importância da cultura justa para a prevenção de eventos adversos e condições decorrentes de hospitalizações.
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