Anvisa detalha incidentes notificados no Brasil entre 2014 e 2022

Temos, em média, 335 notificações por dia; de 2019 para cá há mais assertividade nas classificações

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou, recentemente, a edição 29 do Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, apresentando todos os incidentes relacionados à assistência ocorridos e notificados em território brasileiro entre os anos de 2014 e 2022.

No período, 1.100.352 de incidentes foram notificados, o que nos leva a uma média de 335 notificações a cada 24 horas. Dessas notificações, 41% vieram do sudeste, 21% do nordeste, 20% do sul, 14% do centro-oeste e 5% do norte. O estado com o maior número de notificações é Minas Gerais, seguido por São Paulo e Paraná. Porém, ao avaliar a porcentagem por macrorregiões, deve-se considerar, também, a densidade populacional de cada área e a adesão às notificações, obrigatória desde a RDC nº 36, publicada em 2013.

O documento compara os tipos de incidentes notificados com maior frequência em dois períodos: de 2014 a maio de 2019 e de junho de 2019 a dezembro de 2022. Essa análise é interessante, pois mostra algumas possíveis melhorias na qualidade dos dados compartilhados. No primeiro período, a maioria das notificações era classificada como “outros”, dificultando a real compreensão do cenário. Já no segundo período, findado em dezembro do ano passado, poucas notificações entraram na categoria outros, demonstrando uma maior preocupação e habilidade por parte dos serviços de saúde em classificar com assertividade os incidentes.

A mesma situação ocorre na análise do número de incidentes notificados segundo tipo de serviços de saúde. Entre 2014 e 2019, a classificação “outros” era sempre a mais apontada. No período seguinte, houve uma melhor definição dos incidentes, indicando que em hospitais, clínicas, serviços de hemodiálise e ambulatórios há mais notificações de falhas durante a assistência à saúde; já em serviços exclusivos de urgência e emergência (como as UPAs), há mais evasões de pacientes.

Considerando o nível de gravidade, a maioria dos incidentes gerou danos leves ou nenhum dano, sendo que entre 2019 e 2022, as falhas durante a assistência à saúde foram as principais responsáveis, entre todos os incidentes notificados, pelos óbitos em decorrência de eventos registrados no período.

Ranking dos tipos de incidentes com maior frequência de notificação entre 2019 e 2022:

1. Falhas durante a assistência à saúde
2. Lesão por pressão
3. Falhas envolvendo cateter venoso
4. Queda do paciente
5. Falhas envolvendo sondas
6. Falhas na identificação do paciente
7. Evasão do paciente
8. Falhas na documentação
9. Falhas na administração de dietas
10. Falhas nas atividades administrativas
11. Extubação endotraqueal acidental
12. Acidentes do paciente
13. Outros
14. Falhas ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia
15. Falhas durante procedimento cirúrgico
    

Cinco principais never events notificados entre 2014 e 2022:

1. 19.307 lesões por pressão estágio III
2. 5.769 lesões por pressão estágio IV
3. 503 retenções não intencionais de corpo estranho em paciente após cirurgia
4. 353 suicídios, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido que resultou em lesão séria durante a assistência à saúde
5. 117 óbitos intra-operatórios ou imediatamente pós-operatórios em pacientes ASA Classe 1

Referências:

(1) Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 29: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2014 a 2022