Publicado em agosto desse ano, um estudo (1) catalogou os erros mais prevalentes relacionados às bombas de infusão ao avaliar 105 artigos compilados na literatura médica desde 2000. Assim, criou um diretório com 18 tipos de erros e 10 estratégias de prevenção para minimização desses riscos.
Segundo o documento, o setor de saúde reconhece que, anualmente, os hospitais vivenciam mais de 4 mil lesões evitáveis devido a erros de medicação. Um estudo mencionado na revisão feito com pacientes adultos gravemente enfermos afirma que 20% tiveram alguma lesão causada por cuidados de saúde, sendo que metade delas eram evitáveis, e 61% estavam relacionadas à administração medicamentosa.
Permitindo a predefinição das dosagens, as bombas de infusão, em seu contexto histórico, foram implementadas justamente para reduzir esses erros humanos, até porque a infusão de drogas é atividade de alto risco, principalmente quando envolve a administração de medicamentos como insulina, narcóticos, vasopressores e eletrólitos (como o potássio na nutrição parental). Porém, é sabido que apesar de reduzir as chances de muitos erros, outros tantos permanecem.
Um ponto interessante a ser observado é que um estudo realizado no Reino Unido apontou que apenas 32% das infusões eram feitas por intermédio de uma bomba de infusão inteligente, mesmo com o equipamento sempre disponível.
Para criar esse diretório de erros, foram categorizadas cinco áreas principais onde as falhas ocorrem:
Pedidos não documentados
– Pedidos verbais não documentados
– Medicamentos não autorizados no sistema
Erros na biblioteca de medicamentos
– Seleção da biblioteca errada
– Biblioteca insuficiente que não está de acordo com a política do hospital, com falta de medicamentos, falta de definição das concentrações dos medicamentos e que não tem correspondência exata com os pedidos como quando a solicitação está em miligramas e a biblioteca limita a inclusão de pedidos em gramas
– Não utilização de uma biblioteca disponível, fazendo a infusão por meio do sistema básico
Erros de programação das bombas
– Programação do volume errado, com doses inadequadas, extras ou que não estão de acordo com o pedido médico
– Programação da dose errada, ou seja, dose que não corresponde ao pedido, que está fora da biblioteca, que não está de acordo com as unidades de medida corretas, ou mesmo que, por um deslize, teve um dígito a mais cadastrado
– Programação das taxas erradas, ou seja, que estão em desacordo com o pedido médico ou quando há uma infusão bolus que desequilibra essa administração
– Programação errada do peso do paciente, seja pela digitação inadequada, seja pela utilização errônea das unidades de medida (máquinas que utilizam peso em libras versus inserção do peso em quilos)
Erros de administração
– Medicamentos administrados ao paciente errado
– Medicamentos administrados pela via errada
– Utilização da técnica de administração errada
– Medicamentos não administrados, com doses omitidas ou perdidas
– Administração do medicamento errado
Erros em equipamentos auxiliares
– Problemas nas linhas que passam pela bomba
– Tamanho errado das seringas
>> Novas diretrizes de segurança no uso de bombas de infusão
Diante desse repertório de erros possíveis e comuns de serem vivenciados pelas equipes hospitalares, o estudo traça estratégias para preveni-los. São elas:
– Treinamento
– Envolvimento da equipe de enfermagem
– Padronização das bombas de infusão
– Melhorias na comunicação e na confiabilidade
– Automação
– Integração tecnológica dos sistemas
– Padronização das bibliotecas de medicamentos
– Maior conformidade
– Fatores organizacionais
– Fatores humanos buscando melhoria da qualidade
Visando manter as equipes de saúde atualizadas sobre as melhores práticas evidenciadas para o sucesso da terapia infusional segura, o IBSP está com matrículas abertas para uma nova turma do curso “Atualização em Terapia Infusional”. Com carga horária de 15 horas e duração de 30 dias, o curso é realizado por Daiane P. Cais, enfermeira especialista em Controle de Infecção Hospitalar, mestre em enfermagem pela USP, membro do GT de prevenção de infecção da corrente sanguínea da ANVISA; e por Erika S. Siqueira, enfermeira especialista, mestranda em Ciências da Saúde pela UNIFESP, membro da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral, e responsável pela implantação e desenvolvimento de Times de Acessos Venosos e Terapia Infusional.
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Referências:
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