Na última semana, mais uma notícia envolvendo falhas em unidades hospitalares ganhou o mundo. Nos Estados Unidos, um hospital de Nova Jersey confirmou ter realizado um transplante de rim no paciente errado.
Instalado na cidade de Camden, o hospital Virtua Our Lady of Lourdes assumiu o erro que levou um paciente a receber um rim destinado a outra pessoa. A principal justificativa ao equívoco foi que ambos tinham o mesmo nome e a mesma faixa etária.
Por sorte, o indivíduo que foi operado era compatível com o órgão, minimizando eventos mais graves, e o paciente que estava no topo da lista e que deveria ter passado pelo procedimento cirúrgico foi operado seis dias depois graças a um novo órgão disponível e com ele compatível.
Na declaração oficial, o hospital afirmou: “temos uma profunda responsabilidade pelas pessoas que colocam suas vidas em nossas mãos. Erros dessa magnitude são raros e, apesar das circunstâncias incomuns de identidades semelhantes de pacientes, verificações adicionais o teriam evitado”.
A instituição notificou os dois pacientes e garantiu que aplicou medidas adicionais, inclusive no âmbito da educação dos profissionais envolvidos nos processos, para evitar que falhas como essa voltem a acontecer.
>> Disclosure: quando contar ao paciente e à família sobre um erro ou evento adverso?
Segundo a UNOS (United Network for Organ Sharing) – organização sem fins lucrativos contratada pelo governo dos Estados Unidos para gerenciar o sistema de transplante de órgãos no país – há cerca de 113 mil pessoas na nação precisando de um transplante. Somente em 2018 os norte-americanos realizaram 21.167 transplantes de rim (1).
Segundo informado pela National Kidney Foundation, o tempo médio de espera por um transplante de rim na fila é de 3 a 5 anos. Isso significa que, no caso recém divulgado pelo hospital Virtua Our Lady of Lourdes, se não houvesse rapidamente um novo órgão compatível com o paciente que estava no topo da lista, o dano a esse indivíduo poderia ter sido gravíssimo.
Verificação de segurança cirúrgica – A fim de contribuir com a diminuição de erros em procedimentos cirúrgicos, a OMS (Organização Mundial da Saúde) disponibiliza um checklist (2) com 19 itens que visam garantir a segurança do paciente cirúrgico. Utilizado amplamente pelo mundo, o primeiro questionamento deste controle é: o paciente confirmou sua identidade, o procedimento e seu consentimento?
Artigo publicado em 2015 pela Universidade de Washington (3) revisa a aplicabilidade deste tipo de questionário como ferramenta para melhoria da comunicação das equipes hospitalares. O documento conclui que, assim como apontado pela OMS, há uma característica promissora na redução da morbimortalidade cirúrgica pela implementação deste modelo de checklist.
Porém, para que haja real sucesso nessa abordagem, cada instituição deve avaliar seu clima organizacional a fim de garantir que a implementação do documento seja vista como uma ferramenta relevante, e não apenas como um obstáculo adicional. Tudo isso pois sem o apoio dos profissionais envolvidos nos procedimentos, é pouco provável que a adesão ao checklist proposto pela OMS tenha real impacto na melhoria dos desfechos dos pacientes.
A OMS também se dispõe a auxiliar no processo de implementação oferecendo um manual (4) que traz detalhes e indicações para uma adesão segura e eficaz.
>> Cirurgia segura: 10 pontos que devem estar no checklist
Referências:
(3) Use of the Surgical Safety Checklist to Improve Communication and Reduce Complications
(4) Implementation Manual WHO Surgical Safety Checklist 2009
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