Análise de caso: insulina é aplicada em vez de vacina da gripe

Por Karina Pires*

Funcionária de hospital erra e aplica insulina em vez de vacina contra gripe

O caso relatado em recente reportagem ocorreu há pouco mais de um ano, causou dano, aparentemente leve ou moderado, pois existe registro de crianças internadas em decorrência de reações adversas provocada pela administração inadvertida de insulina. O evento é adverso, pois causou dano, foi publicado em um dos maiores jornais do País e, consequentemente, teve muita repercussão na época.

A pergunta é: O que fizemos para melhorar esta situação? O que fizemos para que o evento não ocorra novamente passado um ano? Acredito termos muitas respostas…

A primeira delas é que este é um dos milhares de casos que acontecem diariamente em nossos estabelecimentos de saúde. Não temos conhecimento, pois o relato de incidentes, apesar de ser uma iniciativa do Programa Nacional de Segurança do Paciente, ainda é pouco frequente entre os profissionais de saúde.

A terapia medicamentosa é, hoje, um dos procedimentos mais frequentes no âmbito hospitalar e nas unidades básicas de saúde. No Brasil, o planejamento, o preparo e a administração de fármacos é de responsabilidade do enfermeiro, que geralmente delega esta atividade à equipe de enfermagem.

Também são frequentes as lesões com dano em pacientes sendo a grande maioria delas preveníveis. Um estudo de prevenção de eventos adversos às drogas encontrou uma taxa de 6,5 por 100 adultos internados. O estudo de prática médica de Harvard em 1984 demonstrou uma taxa global de eventos adversos de 3,7 por 100 admissões hospitalares, sendo os eventos mais comuns nesse estudo as complicações devido à utilização de medicamentos (19,4%).

Entre 1983 e 1993, uma revisão de certidões de óbitos de norte-americanos identificou no último ano da pesquisa que cerca de 7.391 pessoas morreram por erros de medicação. Estima-se a existência de mais de 17 mil fármacos no mercado atual, com aumento de 500% na última década do século passado.

Gestão
Vale a pena considerar o reconhecimento de fatores que predispõe ao erro, entre eles os fatores latentes, ou seja, elementos que interagem e influenciam a perfeição humana ou o sistema. São eles: presença de fadiga, doença, inexperiência, equipamento inadequado.

A maior parte dos erros possui em sua formação uma combinação de um erro ativo (baseado no aprendizado, em regras ou no conhecimento) dependente de uma pessoa e de fatores latentes.

Complicações
Um erro de medicação pode ser subentendido como qualquer erro relacionado à prescrição ou utilização do medicamento, antes ou durante a administração ao paciente, e que possa trazer algum dano, mesmo potencial à eficácia do tratamento medicamentoso ou causando piora do estado desse paciente.

Os resultados podem estar relacionados desde um mal-estar passageiro ou a uma internação, tratamento adicional não previsto, aumento do custo da assistência e, por último, chegando à piora irreversível do estado clínico do paciente.

Sistemas seguros
O primeiro passo é o reconhecimento do erro, já que muitos profissionais apresentam uma má percepção de segurança na assistência, assumindo posturas defensivas quando indagados com relação a presença de falhas nos sistemas.

Os sistemas de análise fazem parte do segundo passo, que será essencial para a identificação, análise e redução de taxas de erro, assim como a identificação da causa raiz do problema.  A análise dos erros de medicação deve permear toda a cadeia medicamentosa, desde a seleção, recebimento, armazenamento, prescrição, preparo, administração e monitoração.

A terapia medicamentosa tem como essência um formato interdisciplinar, ocorrendo assim a possibilidades de muitas falhas associadas, como por exemplo, o processo de comunicação entre eles. Segundo Lucian Leape e David Battes, de forma bastante abrangente, só será possível evitar erros de medicamentos se houver: redução da complexidade de informação de que o profissional precisa e redução das possibilidades de troca de medicamentos.

Pedir para um farmacêutico que revise a prescrição antes de solicitar o envio da medicação e/ou pedir para outro profissional que repita verbalmente a prescrição que acabaram de ouvir também são formas de prevenir erros de medicação.

Mesmo com todas as formas de verificação e melhorias de sistemas conhecidas e descritas pelos mais estudiosos em Segurança do Paciente, lamentavelmente os erros permanecem como uma constante em nossa assistência, minimamente pela magnitude de medicamentos prescritos atualmente para nossos pacientes.

A proteção final é estar diariamente pronto para reduzir os efeitos de qualquer erro, assumir que eles sempre ocorrerão e se preparar para isso.

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