Se a cultura de enfrentar erros está ainda iniciando, a de implantar uma cultura de planos de ações engatinha na maioria das instituições de saúde e hospitais. E isso impacta na segurança do paciente.
Por Sylvia Lemos Hinrichsen (MD/PhD)*
O Institute of Medicine (IOM) começou a introduzir o conceito sobre os erros de diagnóstico no programa de segurança do paciente, como sendo um erro de raiz, de base.
Em um artigo recém-publicado pelo instituto americano pode-se ter uma leitura interessante sobre o processo de chegar a um diagnóstico e conseguir explicar ao doente, quando houver um erro, como um fato ocorrido que precisará ser entendido para não mais ocorrer. Esse tema gera a necessidade de atitudes por parte de todos os envolvidos no acontecimento. E, ainda, percebe-se que trabalhar erros é algo, não só pouco estudado, mas, principalmente, assimilado pelos profissionais de saúde e especialmente pelos pacientes/ clientes/ familiares, que têm na maioria das vezes, comportamentos intuitivos e dependentes dos dons que “Deus dá ou não dá”, ou que “existiu algum culpado que precisa pagar pelo que lhe aconteceu”.
Ainda existe a cultura fatalista, ou a de culpar os desfechos não esperados, sem buscar culpados, mas os seus porquês. Muitas pessoas trabalham ou vivem erros buscando, sem descanso, razões externas para escolhas internas, e nem sempre se considera a possibilidade da existência de riscos como algo inerente ao viver, que pode estar relacionado a fatores não previstos e ou até previstos, na maioria das vezes, consequentes a processos que envolvem toda uma cadeia de pessoas, e não de uma só pessoa ou um fato isolado.
É importante ter consciência de que muitos erros podem estar relacionados a procedimentos realizados por outros, como acontece quando se procura uma instituição de saúde para diagnósticos, tratamentos, aconselhamentos e prevenção.
Portanto, começar a pensar que o erro existe e que sua causa tem que ser explorada, explicada e absorvida como um fato existente, que precisa ser diagnosticado e discutido, parece ser um importante começo para que novos erros não aconteçam. Pensando desta forma, será possível começar mudanças de cenários e, quem sabe, criar um impactante fator de prevenção que venha a diminuir as chances da ocorrência de desfechos desfavoráveis, que poderão ser incapacitantes e ou fatais.
Assim, será preciso que todos comecem a considerar o erro como um fato humano e que pode ser controlado ou evitado a partir da implantação de processos (atividades) institucionais, multidisciplinares de forma sistematizada, baseada em evidências científicas, a partir de indicadores assistenciais que devem ser analisados segundo o perfil de ocorrência de eventos/ incidentes identificados sejam de forma ativa, passiva e ou sentinela. Quando da ocorrência de um erro, é fundamental implantar análises de causa raiz (ACR) do que aconteceu, para planejar e implantar planos de ações, junto às áreas envolvidas, que passarão a ser responsáveis pelos seus gerenciamentos, sempre junto da governança institucional, que passa a ser responsável pela discussão de todas as ações preventivas que se façam necessárias para que novos erros não se repitam.
Se a cultura de enfrentar erros está ainda iniciando, a de implantar uma cultura de planos de ações engatinha na maioria das instituições de saúde e hospitais. Ainda existe a ideia de que um plano de ação consiste apenas em se escrever uma lista de recomendações com as sugestões dadas e que o seu acompanhamento é feito apenas fazendo-se reuniões, que parecem monitorar possíveis responsáveis e ou prazos.
Mas um plano de ação é algo mais complexo. É uma atividade cotidiana, que se acrescenta às outras já existentes e que deverá estar inserida na gestão do setor aonde o evento aconteceu. E esse gestor será responsável pelos componentes da governança, pois muitas das resoluções do problema identificado estão relacionadas às políticas institucionais, se existem ou não, assim como custos e decisões estratégicas e operacionais.
Para que exista a cultura de segurança do paciente, é urgente começar a pensar e discutir sobre o erro como uma atividade, ou seja, como um indicador que exigirá humildade para o reconhecimento, além de transparência e amadurecendo de estratégias que tratem o erro como uma grande e importante oportunidade de melhoria. Este será um importante começo de uma mudança que precisa existir para que se tenha uma qualidade assistencial em todas as instituições de saúde e hospitais.
*A Dra. Sylvia Lemos Hinrichsen (MD/PhD) é médica infectologista especializada em biossegurança e controle de Infecções-Risco Sanitário Hospitalar, da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Referência:
https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/188
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