Como e quando fazer profilaxia de TEV em TCE?

02/01/2016

Profilaxia de TEV em TCE

O gerenciamento de riscos clínicos de pacientes internados é extremamente complexo e envolve diversas medidas. Entre todas essas medidas, a prática considerada número 1 em termos de segurança do paciente, conforme a Agency for Healthcare Research and Quality, é a profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV). Entretanto, realizar a profilaxia de TEV pode ser um desafio em determinadas situações clínicas, como, por exemplo, em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE).

Isso porque, em situações de trauma, o risco de trombose venosa profunda (TVP), que faz parte do espectro de TEV, é extremamente alto. Especificamente em casos de TCE, a estimativa é de que 54% dos pacientes desenvolvem TVP, o que demonstra o altíssimo risco de embolia pulmonar associada. Sendo assim, é inegável a necessidade de profilaxia para TEV. Entretanto, a maior preocupação nestes casos é a possibilidade de expansão de hemorragia intracraniana, com piora neurológica como consequência.

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Para tentar gerar um consenso do que fazer nestes casos, alguns autores realizaram uma grande revisão da literatura (incluindo 23 estudos e mais de 5 mil pacientes) para verificar progressões temporais de hemorragia intracraniana, da expansão de hemorragia intracraniana após profilaxia medicamentosa, e da progressão de TEV (no caso TVP) após profilaxia medicamentosa. Recentemente, foram estudados com o intuito de se chegar a uma conclusão de quando é o momento mais seguro e efetivo de se iniciar profilaxia medicamentosa.

Momento Certeiro

O que foi verificado com base na literatura disponível é que nas primeiras 72h é arriscado iniciar profilaxia medicamentosa para pacientes com expansão de hemorragia intracraniana espontânea, ou nos casos de hemorragia intracraniana de risco alto ou moderado. Ou seja, ela deveria ser iniciada no quarto ou no quinto dia. O mesmo vale quando tiver ocorrido lesão axonal difusa, sendo razoável iniciar a profilaxia no quarto dia caso o paciente não tenha tido sangramento. Se a hemorragia intracraniana não for complexa, ou não tiver ocorrido expansão em 48 horas, a profilaxia é viável a partir de então, ou seja, no terceiro dia. Precisa ficar claro que a proporção de casos de TVP aumenta significativamente após sete dias do episódio, portanto não se deve atrasar o início da profilaxia com heparinas além desse limite. Isso porque entre o primeiro e o quinto dia a proporção de casos com TVP varia de 2,2 a 2,6%. Já no oitavo dia a proporção de casos com TVP sobe para 14,1%.

Heparina de Baixo Peso x Não Fracionada

Em termos de qual profilaxia escolher, as heparinas de baixo peso molecular (ex.: enoxaparina) são as mais indicadas, pois implicam em menor expansão da hemorragia intracraniana quando comparadas com as heparinas não fracionadas.

Quanto ao uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente, estes são efetivos na profilaxia de TVP. Um detalhe é que quando o paciente usa estes dispositivos, tanto faz qual heparina é associada, pois nenhuma oferece mais benefício do que a outra (baixo-peso ou não fracionada).

Estas informações são excelentes para que os hospitais que atendem trauma tenham um protocolo adequado de prevenção de TEV para pacientes com TCE.