Revisão sistemática revela fragilidades estruturais e educacionais que dialogam com desafios vividos também por países como o Brasil
A cultura de segurança do paciente segue sendo um dos pilares mais frágeis dos sistemas de saúde em diferentes partes do mundo. Um estudo recente conduzido na Etiópia chama atenção para lacunas importantes na percepção, no conhecimento e nas práticas relacionadas à segurança do paciente entre profissionais de saúde. Esses achados, segundo os próprios autores, apresentam resultados quase comparáveis aos observados em países da América Latina.
A pesquisa avaliou profissionais de saúde de diferentes categorias e buscou compreender como fatores organizacionais, educacionais e culturais influenciam a ocorrência de incidentes e eventos adversos. Os resultados indicam que, mesmo quando há consciência sobre a importância da segurança, a prática cotidiana ainda é fortemente impactada por limitações estruturais, falhas de comunicação, baixa priorização institucional e fragilidades na formação profissional.
Contextos distintos, desafios próximos
A Etiópia enfrenta desafios históricos relevantes em sua cultura de segurança: escassez de médicos e outros profissionais de saúde, limitações de infraestrutura, dificuldade de acesso a serviços especializados, além de altas taxas de mortalidade materna e infantil. Esses fatores são agravados por contextos de instabilidade social, conflitos regionais e desnutrição.
O Brasil, por sua vez, apresenta uma realidade distinta, com um sistema de saúde público estruturado (SUS) somado a uma ampla rede privada. Juntos, esses sistemas garantem acesso à assistência à maior parte da população. Ainda assim, o país convive com vazios assistenciais importantes, sobretudo em regiões mais afastadas dos grandes centros urbanos, onde há menor disponibilidade de especialistas, exames diagnósticos e recursos tecnológicos.
Apesar das diferenças estruturais, o estudo destaca que muitos dos problemas relacionados à cultura de segurança são semelhantes: dificuldade de notificação de incidentes, medo de punição, comunicação ineficaz entre equipes, sobrecarga de trabalho e ausência de processos sistemáticos de aprendizado organizacional.
Educação em saúde como eixo estratégico
Um dos achados centrais do estudo está relacionado à formação dos profissionais de saúde. Os autores apontam que a segurança do paciente ainda é tratada de forma superficial ou fragmentada nos currículos da graduação e da pós-graduação, o que limita a capacidade dos profissionais de reconhecer riscos, atuar preventivamente e aprender com falhas.
A pesquisa reforça que a construção de uma cultura de segurança sólida exige investimentos contínuos em educação, não apenas em treinamentos pontuais, mas em estratégias estruturadas de desenvolvimento profissional, aprendizagem baseada em evidências, simulações, discussão de casos reais e fortalecimento do trabalho em equipe.
Esse ponto dialoga diretamente com a realidade brasileira, onde avanços regulatórios e institucionais convivem com lacunas importantes na formação prática em segurança do paciente, especialmente fora do ambiente hospitalar. Tanto que o IBSP, por meio da plataforma IBSP Conecta, visa reduzir essa demanda por estudo voltado à segurança do paciente ao oferecer cursos, videoaulas e materiais diversos sobre a temática.
Outros achados relevantes
Os autores do estudo destacam que os resultados têm implicações diretas para gestores de saúde, formuladores de políticas públicas, profissionais assistenciais, pesquisadores e instituições de ensino. Para gestores, o recado é claro: segurança do paciente não se sustenta apenas em protocolos, mas em ambientes que favoreçam comunicação aberta, aprendizado com erros, cultura não punitiva e liderança comprometida.
Para o campo das políticas públicas, o estudo aponta a necessidade de integrar a segurança do paciente como eixo transversal das estratégias de qualidade, com indicadores claros, sistemas de notificação funcionais e estímulo à cultura justa. Já para pesquisadores, os achados reforçam a importância de estudos contextuais, que considerem as especificidades locais, mas também permitam comparações internacionais.
No campo educacional, a mensagem é inequívoca: formar profissionais tecnicamente competentes não é suficiente. É preciso formar profissionais capazes de reconhecer riscos, trabalhar em equipe, comunicar-se de forma eficaz e tomar decisões seguras em ambientes complexos.Ao evidenciar que os desafios observados na Etiópia se aproximam daqueles encontrados na América Latina, o estudo reforça uma conclusão fundamental: fortalecer a cultura de segurança é uma agenda global, que exige compromisso sistêmico, investimento contínuo em educação e uma mudança profunda na forma como os sistemas de saúde aprendem com suas próprias falhas.
Referências:
(1) Patient safety culture in public hospitals of Ethiopia: A systematic review and meta-analysis
