Erros de medicação são frequentes e podem ser mortais: é preciso investir em estratégias de prevenção

12/12/2023

Estudo tailandês lista quais os principais erros de medicação cometidos ao longo de 10 anos no país; taxa de mortalidade foi de 4,5%

O mundo da saúde está unido para combater erros de medicação que podem ser evitados e, ainda assim, causam danos diversos aos pacientes em diferentes contextos da assistência. Na Tailândia, um estudo retrospectivo avaliou 10 anos de falhas atreladas à administração medicamentosa.

Entre as observações que o estudo traz, algumas merecem destaque como, por exemplo, o fato de que o aumento da idade pode desencadear maior risco: segundo a literatura, pacientes com mais de 65 anos apresentam três vezes mais erros de medicação do que os mais jovens. Isso muitas vezes ocorre pelo maior número de comorbidades que levam à polifarmácia.

O estudo, então, buscou analisar as características clínicas, manejo e desfecho de pacientes adultos que vivenciaram um erro de medicação durante tratamento em hospitais. Observaram, também, quais fatores associados a esses erros causaram danos ou morte e quais as diferenças clínicas entre os pacientes com menos e com mais de 65 anos.

Incluindo pacientes com mais de 15 anos que passaram por um erro de medicamento entre janeiro de 2011 e dezembro de 2020, o estudo classifica os erros com base na gravidade entre categorias de A a I. O estudo considerou 112 pacientes durante a análise, sendo que 59,8% eram mulheres e a idade média era de 50,5 anos.

Entre os erros de medicamentos observados, a maioria ocorreu no turno da tarde e prioritariamente em ambulatório. Importante observar que o estudo não envolveu erros de prescrição ou de dispensação, já que esses não estavam registrados no banco de dados.

Confira, abaixo, os principais achados que merecem atenção na rotina hospitalar e entre todos os membros das equipes multidisciplinares:

40,2% dos pacientes tiveram erros de dose;
Os medicamentos mais comumente administrados em doses erradas foram lidocaína e heparina;
Os medicamentos mais comumente administrados por via errada foram brometo de ipratrópio/fenoterol e diclofenaco ;
O erro medicamentoso mais comum foi a administração de lidocaína em vez de glicose, de metotrexato em vez de multivitamínico e de lidocaína no lugar da amoxilina/clavulanato;
Anestesia local, antipsicóticos, medicamentos cardiológicos e broncodilatadores foram os medicamentos mais envolvidos em erros;
Lidocaína foi o anestésico com maior número de erros (seja de medicação, seja de dose);
Quatro pacientes que tiveram lidocaína administrada erroneamente tiveram parada cardíaca, sendo que três deles morreram;
Os antipsicóticos mais comuns envolvidos em erros foram flufenazina, clozapina, haloperidol e clorpromazina;
O medicamento cardiológico com mais erro foi digoxina;
Os broncodilatadores com mais erros foram fenoterol/brometo de ipratrópio e salbutamol;
O antineoplásico com mais erro foi o metotrexato;
Dos 112 pacientes do estudo, cinco foram identificados com erros nas categorias H e I, as duas mais graves do estudo;
Dos pacientes que vivenciaram erros, 13 precisaram de intubação endotraqueal, 11 de inotrópicos e vasopressores e seis pacientes precisaram de reanimação cardiopulmonar;
A taxa de mortalidade do estudo foi de 4,5%;
Os erros de medicamentos ocorreram com mais frequência no pronto-socorro e nos departamentos ambulatoriais.

Por fim, o estudo lista alguns cuidados extras que devem ser tomados durante a assistência medicamentosa, entre eles a atenção redobrada com embalagens similares de medicamentos com diferentes aplicações, o fortalecimento da cultura de segurança nas instituições, e a implementação de medidas e protocolos para evitar esses erros.