Artigo clássico sobre fatores humanos descreve, na prática, como padronização sustenta cultura de segurança em ambientes de alta complexidade
A comunicação deficiente continua sendo um dos vetores mais frequentes de incidentes assistenciais. Não por falta de competência técnica, mas porque a assistência moderna é intrinsecamente complexa, distribuída entre múltiplos profissionais e limitada pelas fronteiras naturais do desempenho humano.
O artigo “The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care” parte dessa premissa para defender que segurança não se sustenta apenas em expertise individual: ela depende de ferramentas padronizadas, comportamentos treináveis e um ambiente onde as pessoas se sintam autorizadas a falar quando percebem risco.
O texto reforça que falhas de comunicação são uma causa extremamente comum de dano inadvertido e, por isso, sistemas de saúde precisam reduzir a dependência de “boa comunicação por sorte”, ou seja, aquela que varia conforme o contexto, o turno, a personalidade ou a hierarquia do dia.
Em indústrias de alta confiabilidade, como a aviação comercial, esse problema foi enfrentado com a adoção sistemática de crew resource management (CRM): um conjunto de práticas para padronizar comunicação e coordenação, reconhecendo que grande parte dos eventos críticos decorre de ruído entre membros da equipe, e não de incapacidade técnica isolada. A proposta do artigo é direta: a saúde deve importar princípios e rotinas que tornam o trabalho coletivo previsível, auditável e mais seguro.
O que muda quando a equipe passa a falar a “mesma língua”
O ponto central é a criação de um modelo mental compartilhado que coloque todo mundo na mesma página. Isso reduz surpresas e divergências sobre o que está acontecendo, o que é prioritário e qual é o plano. Para isso, o artigo descreve a adoção de ferramentas e comportamentos simples, porém estruturantes, aplicados em um grande sistema de saúde norte-americano (Kaiser Permanente), com treinamento de equipes em fatores humanos e suporte à implementação local.
Entre os recursos descritos, o SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) aparece como eixo prático para organizar conversas clínicas em um formato previsível, especialmente útil para reduzir o atrito clássico entre estilos comunicacionais: a narrativa mais ampla frequentemente ensinada à enfermagem versus a síntese orientada a “headlines” típica da formação médica. Mais do que padronizar frases, o SBAR força raciocínio: quem comunica precisa explicitar avaliação e recomendação, o que melhora clareza, tomada de decisão e escalonamento.
O artigo também dá peso à dimensão cultural: hierarquia e distância de poder dificultam que preocupações sejam verbalizadas. Daí a importância de assertividade apropriada (falar de forma objetiva e persistente até obter resposta) e de uma linguagem crítica compartilhada, como o modelo CUS (“I’m Concerned / Uncomfortable / this is Unsafe / I’m Scared”), que funciona como gatilho cultural para interromper o fluxo normal e sinalizar risco elevado. Em paralelo, o texto reforça conceitos operacionais de alto impacto, como briefings (alinhamento antes do trabalho), situational awareness (manter o “quadro geral” atualizado e antecipar cenários) e debriefings (aprendizado rápido após eventos/procedimentos).
Da teoria ao cuidado real
O valor do artigo está em traduzir “cultura” em práticas observáveis. Na assistência perinatal, um campo em que eventos catastróficos podem ser raros para um profissional, mas recorrentes em nível sistêmico, a padronização de resposta e o direito explícito de “chamar ajuda porque algo não parece certo” são descritos como mecanismos de redução de risco.
Aqui podemos, inclusive, trazer um caso brasileiro recente como exemplo. No final de 2025, um paciente pediátrico chamado Benício faleceu em Manaus (AM) em decorrência da administração por via equivocada de adrenalina durante um atendimento de saúde. Na época, a enfermeira responsável pela administração comentou: “Eu administrei a medicação conforme a prescrição médica. Não tive auxílio, estava sozinha. A mãe questionou a via de administração, mas estava prescrito intravenoso”.
Ao ter sido questionada, a profissional poderia ter chamado ajuda. Mas reforçou que estava sozinha e seguiu conforme prescrito. E, de fato, a prescrição estava equivocada e a falha foi confirmada pela médica prescritora.
O estudo destaca, inclusive, que, em times de resposta rápida, o critério “alguém da equipe está preocupado” pode ser decisivo para intervenção precoce: é reconhecer a expertise situacional e o julgamento clínico implícito, antes que a deterioração vire evento grave.
No centro cirúrgico, a introdução de briefings perioperatórios estruturados aparece como alavanca de segurança e clima de equipe. O artigo relata ganhos consistentes em percepção de clima de segurança e colaboração, além de sinais concretos de melhoria do ambiente de trabalho, com disseminação do modelo para outras áreas. Já na transição do hospital para unidades de cuidados continuados, a adoção de checklists de transferência e um “mecanismo de forçamento” (sem checklist concluído, a transferência não ocorre) é tratada como estratégia para reduzir perdas de informação, evitar omissões críticas (medicações essenciais, anticoagulantes, antibióticos, analgésicos) e diminuir reinternações indesejadas.
Em todos esses exemplos, a simulação e o treinamento de eventos críticos entram como método para tornar o time competente no que não é rotineiro: não como espetáculo de alta fidelidade, mas como prática deliberada com debriefing não punitivo, voltado a expor falhas do sistema que “preparam bons profissionais para falhar”.
O artigo fecha com uma mensagem de gestão que continua atual: mudança cultural não se implanta por decreto. Requer liderança visível, participação médica explícita, abordagem “bottom-up” (evitar o tom acusatório de “vocês têm um problema”), integração das ferramentas ao fluxo real (“tem que facilitar o dia e não virar mais uma tarefa”) e foco em poucos comportamentos com alto retorno.
Ao deslocar a segurança do mito do “especialista infalível” para a realidade do “time confiável com linguagem comum”, o texto sustenta uma tese que vale para qualquer nível de maturidade organizacional: em ambientes complexos, comunicação padronizada é tecnologia de segurança tão essencial quanto qualquer equipamento.
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Referências:
(1) The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care
