Nas últimas semanas a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) divulgou seu mais recente relatório (1) de notificação de eventos adversos relacionados à assistência. Os dados, que consolidam o período de julho de 2020 a junho de 2021, foram registrados pelos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) diretamente no Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA).
Interessante observar que, segundo o relatório, ao longo do primeiro semestre deste ano houve uma curva ascendente no número de notificações de eventos adversos, sendo que no mês de junho foram 19.833 notificações, o recorde do período.
Além disso, os dez tipos de incidentes notificados com maior frequência foram:
- Lesão por pressão
- Falhas durante a assistência à saúde
- Falhas envolvendo cateter venoso
- Queda do paciente
- Falhas envolvendo sondas
- Falhas na identificação do paciente
- Falhas na documentação
- Falhas na administração de dietas
- Falhas nas atividades administrativas
- Extubação endotraqueal acidental
Porém, há diferenças nos eventos adversos de acordo com o tipo de instituição. Enquanto nos hospitais o incidente mais relatado foi lesão por pressão, nas emergências foi evasão do paciente; nas clínicas e nos ambulatórios foram falhas durante a assistência à saúde; e nos serviços de saúde mental ou psiquiátrica foi queda.
A maioria dos eventos adversos relatados desencadearam dano leve ou nenhum dano, mas houve óbitos principalmente diante de falhas durante a assistência à saúde, que envolve processos de triagem, checkup, diagnóstico, tratamentos e intervenções diversas (2).
Diferenças etárias e regionais
Os gráficos apresentados no relatório levam à percepção de que os pacientes mais velhos estão mais suscetíveis a incidentes, já que as faixas de 56 a 75 anos reuniram grande parte das notificações no período.
Além disso, o relatório traz uma segmentação por estado e destaca que Minas Gerais notificou o maior número de incidentes. Importante enfatizar que esses dados refletem as notificações, não necessariamente a realidade da ocorrência de eventos adversos, visto que em alguns locais pode haver maior subnotificação do que em outros.
Além disso, entre todos os incidentes imputados no sistema, 38,66% ocorreram no Sudeste; 20,03% no Nordeste; 19,44% no Sul; 15,91% no Centro-Oeste; e 5,96% no Norte. Aqui também é preciso recordar a densidade demográfica de cada região. Enquanto, segundo o Censo 2010, o Sudeste tem 42,1% da população nacional, o Centro-Oeste tem 7,4%.
Never events
Never events são aqueles eventos adversos que jamais deveriam ocorrer por gerarem dano grave ou mesmo levarem o paciente a óbito. O relatório da Anvisa traz a quantidade de never events notificados entre julho de 2020 e junho de 2021. Confira tabela abaixo com os 10 incidentes mais relatados:
Um olhar analítico para os números
De acordo com Lucas Zambon, diretor científico do IBSP, há insights interessantes nesse relatório, principalmente o volume de lesões por pressão figurando como evento adverso mais notificado e a grande quantidade de never events por lesões por pressão estágios III e IV.
“Não é comum que lesões por pressão apareçam com tanto destaque em pesquisas de países desenvolvidos. Isso demonstra uma realidade preocupante para o Brasil, principalmente porque sugere sobrecarga de trabalho de enfermagem e incapacidade de cuidado beira-leito adequado para pacientes de maior dependência”, destaca o especialista.
Segundo Zambon, é importante que haja uma análise cautelosa dos dados. Ele destaca que o item “Falhas durante a assistência à saúde”, que aparece como o segundo mais notificado, é um conjunto bastante vasto de eventos, sendo difícil qualificar do que se trata de forma mais precisa. “Se, por um lado, temos uma real evolução nos números e qualidade das notificações frente a relatórios prévios, de outro devemos lembrar que há limitações”, conclui.
Referências:
(1) Incidentes relacionados à assistência à saúde
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