Multirresistência bacteriana: um alerta para o uso adequado de antimicrobianos

Stewardship de antimicrobianos é uma medida preventiva que precisa estar no dia a dia das instituições de saúde para promover segurança do paciente 

Por Sylvia Lemos Hinrichsen*

A gestão do uso racional de antimicrobianos, atualmente denominada como Stewardship, refere-se às intervenções coordenadas destinadas para melhorar e medir o uso adequado de antimicrobianos, que tem como objetivos a melhora da escolha ideal do antimicrobiano segundo droga certa, infecção certa, dose e duração do tratamento, assim como via de administração corretos. E esta gestão tem sido priorizada face à ocorrência de mecanismos de multirresistência dos microrganismos ao uso não racional de antimicrobianos segundo protocolos e evidências científicas que causm mortes e elevação de custos nas práticas assistenciais em várias instituições de saúde/hospitais no mundo (1-16).

O conceito de Stewardship de antimicrobianos procura alcançar resultados clínicos ideais relacionados aos antibióticos, em especial, com foco em minimizar também a toxicidade entre outros efeitos adversos, assim como reduzir os custos dos cuidados de saúde para infecções, limitando, consequentemente, a seleção de cepas resistentes aos antimicrobianos (1;2; 16).

Até o momento, não há uma legislação e ou regulamentação específicas para o uso racional de antimicrobianos segundo microbiota e perfil de sensibilidade/resistência aos antimicrobianos, em todo o mundo. Mas, pela importância do problema e pelos impactos na vida das pessoas e instituições de saúde, já começa haver um movimento, em alguns países, em especial nos Estados Unidos (1-10 ).

É alto o impacto e valor social de agentes antimicrobianos com eficácia cada vez menor devido à resistência antimicrobiana, daí a necessidade de uma mobilização mundial para que existam movimentos para difiundir o conceito do melhor uso destes medicamentos, priorizando um uso racional de antimicrobianos segundo microbiota local e seu perfil de sensilbilidade e resistência (1 – 16).

A IDSA (Infectious Diseases Society of America) vem implementando ações para dar suporte amplo na implantação de programas de gestão de antimicrobianos em todos os ambientes dos cuidados de saúde, especialmente em hospitais, focados na assistência de cuidados de longa duração, de doentes agudos de longo prazo, em centros cirúrgicos ambulatoriais, assim como em centros de diálise entre outros, onde existam mais oportunidades para processos infecciosos e uso de antimicrobianos como terapia que deva ser guiada por culturas e ou empíricas, segundo padrão de microbiota institucional (1,2;16 ).

Bactérias superresistentes
Já é realidade a identificação de bactérias superresistentes aos antibióticos, como foi recentemente observado com a Escherichia coli (E.coli), um bacilo gram-negativo que apresenta o gene mcr-1, responsável por lhe conferir resistência à colistina, um medicamento existente desde 1949 e considerado como o último recurso terapêutico, quando se tem uma infecção que não responde a outros antibióticos convencionais (12;13;14 ).

A descoberta de bactérias multiresistentes, como a E. coli resistente à colistina, pode gerar muitos problemas pela possibilidade do gene mcr-1, responsável por conferir resistência a este antibiótico, poder se espalhar rapidamente entre as outras espécies, o que, sem a menor dúvida, acende um alerta em todo o mundo (12;13;14 ).

Muitas instituições de saúde, hospitais, públicos e privados no Brasil, buscam processos de controle de infecções e práticas de biossegurança que minimizem riscos de transmissibilidades de microrgnismos, especialmente, durante as práticas assistenciais. Entretanto, observa-se que essas medidas não podem ser individuais, necessitando, tornarem-se políticas e programas institucionais que sejam implantados e monitorados metricamente, segundo definições e referências de indicadores previamente definidos segundo padrões universais/legislações (12).

O uso racional de antimicrobianos, segundo micorbiota local de cada instituição e país, é fundamental, para que haja um melhor gerenciamento deste tipo de medicamento, que pode representar até 2/3 do consumo nas prescrições em um hospital/instituição de saúde (16 ).

Ainda, é também difícili, estabelecer processos de prevenção com foco em pacotes de medidas que diminuam os riscos de adoecimentos de pacientes que possam estar relacionados com a assistência prestada ao paciente. Sendo necessário que existam protocolos clínicos, multidisciplinares, que gerenciem os dados em forma de indicadores métricos, com metas de melhorias sistematizadas (1;2;12;16 ).

Também não tem sido fácil, inserir as evidências científicas da qualidade e redução de riscos de eventos dentro dos padrões e ou valores guiados pelos resultados financeiros, que sem a menor dúvida são essenciais para a manutenção de serviços, sejam públicos e ou privados.

Neste contexto, o paciente, precisa ser o centro do negócio, da assistência, da rotina asssitencial, que deverá focar protocolos práticos, que sigam conceitos de equidade, e que sistematizem as atividades, otimizando, e evitando retrabalhos e, consequentemente, os custos a elas relacionados (12).

A resistência antimicrobiana é reconhecida como uma das maiores ameaças para a saúde humana em todo o mundo, e, infecções resistentes às drogas tem sido um evento bastante comum em vários países de todo o mundo (1; 2; 11;13;14;16).

Apenas um organismo, resistente à meticilina, o Staphylococcus aureus (MRSA), causa mais óbitos do que o enfisema, HIV / AIDS, doença de Parkinson, e homicídio combinado (1;2;4; 10).

Cerca de 2 milhões de americanos por ano desenvolvem infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), resultando em 99 mil mortes, sendo a grande maioria devidas a processos infecciosos por  patógenos resistentes, causando custos imensuráveis, intangíveis, para à vida do paciente e ao sistema de saúde(1;2 ).

Em uma pesquisa recente, cerca de metade dos pacientes em mais de 1.000 unidades de terapia intensiva em 75 países sofria de uma infecção, e os pacientes infectados tinham o dobro do risco de morrer no hospital pacientes como não infectadas. E, com base em estudos sobre os custos de infecções causadas por patógenos resistentes aos antibióticos contra agentes patogénicos aos antibióticos suscetíveis, o custo anual para o sistema de saúde dos Estados Unidos da Améric(EUA), de infecções resistentes aos antibióticos é de US $ 21 bilhões a US $ 34 bilhões e mais de 8 milhões dias hospitalares adicionais( 1;2 ).

A descoberta dos antibióticos na década de 1930, foi sem dúvida, um marco histórico para a humandade, em tempos de diagnósticos difíceis além da falta de intervenções terapêuticas direcionadas segundo agente etiológico responsável pelo processo infeccioso. Mas, o que se observa, após sete décadas de avanços terapêuticos ativados por antibióticos é uma importante ameaça devido a crescente resistência aos antibióticos e à retirada alarmante e em curso da maioria das principais empresas farmacêuticas do mercado antibiótico, além de medicamentos que não comprovam sua eficácia e efetividade como esperado (1;2).

Assim, sem antibióticos eficazes, de qualidade comprovada e ou usados de forma não racional e ou gerenciada, haverá um aumento de mecanismos de resistência bacteriana, que resultarão em vários prejuízos, em diversas áreas como a cirurgia, nos cuidados de recém-nascidos prematuros, na quimioterapia do cancer, nos cuidados de doentes críticos em unidades de terapia intensiva(UTIs) e na medicina de transplantes, que só são viáveis apenas no contexto de terapia eficaz.

A perda de antibióticos eficazes irá resultar em um grande aumento da morbidade e mortalidade por infecções, e, a resistência antimicrobiana será, sem a menor dúvida, uma grande preocupação global, o que vem motivando a Organização Mundial de Saúde (OMS) a emitir alertas desde 2011, sobre este tema preocupante(1;2;11).

A Infectious Diseases Society of America (IDSA) preocupada com a multiresistência antimicrobiana, vem publicando recomendações sobre a melhor forma de abordar as crises sinérgicas de aumento das taxas de resistência aos antibióticos e diminuindo as aprovações de novos antibióticos (1;2).

O objetivo da IDSA é o de representar os melhores interesses dos pacientes e profissionais de saúde, recomendando estratégias de políticas públicas, integradas com o setor privado, além de atividades de pesquisa que proporcionem o  declínio do uso de antibióticos, de forma irracional, promovendo, assim, ações que salvem vidas, segundo necessidades reais.

Assim, todo hospital e ou instituição de saúde, deverá se engajar no combate à multiresistência dos microrganismos aos antimicrobianos existentes, promovendo ações de uso racional(Stewardship) que visem, estratégias sustentáveis de longo prazo(1;2;8;16).

Caberá, não só aos profissionais de saúde, mas, também à sociedade a busca do uso correto dos antimicrobianos segundo suas necessidades que deverão seguir protocolos e evidências científicas.

Neste momento, somos todos responsáveis pela mudança de cenários que começam a surgir e ou que já existem.

*A Dra. Sylvia Lemos Hinrichsen (MD/PhD) é médica infectologista especializada em biossegurança e controle de Infecções-Risco Sanitário Hospitalar, da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Referências

1. ISDA. Combating Antimicrobial Resistance: Policy Recommendations to Save Lives. Clin Infect Dis. (2011) 52 (suppl 5): S397-S428. doi: 10.1093/cid/cir153. Disponível em [http://cid.oxfordjournals.org/content/52/suppl_5/S397.full].
2. Promoting Antimicrobial Stewardship in Human Medicine – Disponível em: <http://www.idsociety.org/Stewardship_Policy/#sthash.gIQQWeNK.L3jWcEuA.dpuf>.
3. Walker, B; Barret, S; Polasky, S et al. . Environment. Looming global-scale failures and missing institutions. Science 2009;325:1345-6.
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15. Nathwani, D; Neddon, JS. Practical Guide to Antimicrobial Stewardship in Hospitals. Disponível em: < http://bsac.org.uk/wp-content/uploads/2013/07/Stewardship-Booklet-Practical-Guide-to-Antimicrobial-Stewardship-in-Hospitals>.