Identificação precoce da sepse é maior desafio da doença

13/09/2016

Organizar o pronto-socorro para identificar sepse e choque séptico e treinar as equipes da emergência e pronto-atendimentos fazem parte dos desafios da saúde pública e privada no Brasil

Neste dia 13 de setembro, comemora-se o Dia Mundial da Sepse. Em 2016, houve a mudança da definição, o que levou a um debate sobre os pontos positivos e negativos. O Islas – Instituto Latino Americano de Sepse, desde então, está engajado em fazer com que essa atualização seja feita cuidadosamente para não gerar mais eventos adversos e danos aos pacientes que chegam aos pronto-atendimentos públicos e privados com sepse ou choque séptico.

O Dr. Luciano Azevedo, presidente do Islas, professor da disciplina de Emergências Clinicas HC-FMUSP, membro do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa e presidente eleito da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva, conversou com o IBSP e alerta: “Um grande desafio é mobilizar e motivar os gestores de instituições de saúde da importância da identificação precoce da sepse”.

IBSP – Na prática, como está o debate no Brasil, na América Latina e no resto do mundo?
Luciano Azevedo – O debate científico sobre as novas definições está muito profícuo e estamos aprendendo bastante sobre a doença a partir dele. No mundo todo, diversas sociedades apoiaram e outras estão debatendo para ver se incorporam ou não na sua totalidade as definições na prática à beira leito.

O Instituto Latino-Americano de SEPSE (ILAS), entidade responsável pelas iniciativas de melhoria da qualidade da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC) no Brasil, incorporou parcialmente as novas definições. Por exemplo, o ILAS modificou sua nomenclatura, retirando o termo sepse grave e mantendo apenas sepse. Do mesmo modo, os critérios de SIRS agora não fazem mais parte do diagnóstico de sepse no banco de dados ILAS. Porém, o ILAS acredita que alguns aspectos do Sepse 3.0 precisam ser mais bem estudados, principalmente na população brasileira. Por exemplo, a utilização do qSOFA com dois ou mais critérios para demonstrar gravidade e a não incorporação do lactato como marcador de gravidade para sepse (já que ele está incorporado na definição de choque séptico). Esses itens necessitam de maior avaliação.

O ILAS reconhece que as novas definições foram um avanço, mas há de se ter cautela antes de sua incorporação total, especialmente num ambiente de alta mortalidade de sepse como o Brasil.

IBSP – A atualização do conceito foi bastante necessária do ponto de vista do conceito, de ter foco no doente com maior risco e as intervenções serem mais facilmente planejadas do ponto de vista institucional. Quais têm sido os pontos positivos da mudança da definição?
Luciano Azevedo – As principais vantagens das novas definições são a simplificação da nomenclatura, abolindo-se o termo sepse grave, o que permite melhor entendimento da doença e facilita a divulgação do tema entre profissionais de saúde e leigos. Do mesmo modo, a abolição da necessidade dos critérios de SIRS para diagnosticar sepse é vantajosa, pois um em cada oito pacientes sépticos não tem esses critérios. A unificação dos critérios para disfunção orgânica baseado no SOFA também pode ser vantajosa, principalmente para estudos clínicos. E, por fim, o fato de que as definições foram baseadas em dados clínicos e validadas em bases de dados de grande porte de países desenvolvidos, o que representa uma grande vantagem em relação às definições prévias que foram baseadas em opiniões de especialistas.

IBSP – E os pontos negativos?
Luciano Azevedo – Como desvantagens, temos que a mudança do critério de disfunção para variação de SOFA traz dificuldade na prática, pois sua aplicação é mais complexa e o escore não é conhecido fora da terapia intensiva. Do mesmo modo, pacientes com disfunções importantes (hipotensão responsiva a fluídos, rebaixamento de consciência e hiperlactatemia) não serão considerados como sepse pela nova definição.

Como as variáveis individuais que compõem o SOFA não passaram por validação no momento em que o escore foi criado, há incongruência, como a valorização de bilirrubina acima de 2 mg/dL em detrimento da não valorização de hipotensão. Deve-se ter atenção para que isso não minimize a gravidade potencial desses pacientes em programas de melhoria de qualidade. Uma má interpretação poderia levar a minimização da relevância da coleta de lactato no screening inicial de pacientes com suspeita de sepse. Da mesma forma, essa má interpretação poderia levar à demora na instituição rápida de terapia adequada em pacientes hipotensos ou com rebaixamento do nível de consciência.

E, por fim, o uso do qSOFA com dois componentes seleciona uma população muito grave. Como instrumento de triagem para diagnóstico de sepse ele não foi validado. Ele foi validado apenas como escore prognóstico para identificar dentro dos pacientes com infecção/sepse aqueles que necessitam de maior atenção pelo risco de óbito. Assim, sua aplicação como instrumento de triagem não é recomendada.

O ILAS está coletando prospectivamente o qSOFA e, nos primeiros 2.000 pacientes, a frequência de qSOFA negativo foi muito elevada e associada à mortalidade alta, principalmente em hospitais públicos.

IBSP – No cenário atual, quais os maiores desafios do combate à sepse?
Luciano Azevedo – Um grande desafio é mobilizar e motivar os gestores de instituições de saúde da importância da identificação precoce da sepse. Organizar o pronto socorro, a partir da triagem, para que o paciente receba atendimento prioritário como acontece nos casos de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC). E assim, garantir que as lideranças sejam envolvidas para implementar e, de fato, fazer valer o protocolo com início da terapia precoce.

Em seguida, um desafio a ser enfrentado é o treinamento das equipes da emergência e pronto-atendimentos. Nessa área existe uma grande rotatividade dos profissionais de saúde, o que se torna uma dificuldade para um treinamento adequado, pois o treinamento de sepse deve fazer parte dos programas de educação continuada.

Além de realizações de campanhas, como essa do ILAS, de sensibilização para a doença para que a sepse não caia no esquecimento. Toda e qualquer campanha e treinamento para implementação do protocolo deverá envolver uma equipe multiprofissional para liderar o cuidado especial ao paciente com os sinais de alerta para a sepse.

Outro desafio é aumentar a percepção da importância da doença pelo público leigo, para mostrar a importância da procura precoce pelo serviço de saúde, já que os sinais de alerta da sepse são comuns a várias doenças benignas e, com isso, há um demora na chegada ao hospital. Este atraso no atendimento pode aumentar a mortalidade. Enfim, os desafios são muitos e substanciais, mas temos certeza que com a ajuda dos profissionais de saúde brasileiros iremos vencer esse desafio.