Resultados do projeto Saúde em Nossas Mãos mostram como a análise sistemática de processos e a melhoria contínua reduzem riscos e fortalecem a segurança do paciente no SUS
Parar, observar e redesenhar processos é uma das estratégias mais eficazes para reduzir danos, salvar vidas e tornar os sistemas de saúde mais sustentáveis. Os resultados do projeto Saúde em Nossas Mãos, recentemente divulgados pelo SUS, demonstram que a melhoria contínua baseada em método e análise sistêmica funciona mesmo em contextos de alta complexidade.
A segurança do paciente não avança apenas com boas intenções, treinamentos pontuais ou protocolos isolados. Ela exige algo mais profundo e, muitas vezes, subestimado: a capacidade de interromper a rotina, analisar criticamente os processos de trabalho e identificar onde estão os riscos, as falhas latentes e as oportunidades reais de melhoria.
No Sistema Único de Saúde (SUS), onde a complexidade assistencial se soma a restrições de recursos e alta demanda, essa abordagem baseada em processos mostrou ser decisiva. Um exemplo concreto é o Projeto Saúde em Nossas Mãos – Melhorando a Segurança do Paciente em Larga Escala no Brasil, iniciativa que produziu resultados expressivos ao atuar diretamente na análise e no redesenho do cuidado em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).
Dados da melhoria de processos
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 14 em cada 100 pacientes hospitalizados sofrem algum tipo de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS). Estima-se que até 67% desses casos poderiam ser evitados com a adoção consistente de boas práticas de segurança. Além do impacto direto na morbimortalidade, esses eventos geram custos elevados e pressionam ainda mais os sistemas de saúde.
Entre janeiro de 2018 e julho de 2020, o projeto Saúde em Nossas Mãos atuou em 116 UTIs de hospitais públicos e filantrópicos e conseguiu evitar cerca de 6.242 casos de infecções hospitalares, resultando em uma economia estimada de R$ 291 milhões ao SUS e na preservação de aproximadamente 2.200 vidas.
Os resultados não surgiram por acaso. Eles foram consequência direta de um trabalho estruturado de análise de processos, uso sistemático de indicadores e implementação disciplinada de ciclos de melhoria, sempre adaptados à realidade local de cada UTI.
Onde estão os riscos
Ambientes como as UTIs concentram fatores de risco conhecidos: uso frequente de dispositivos invasivos, pacientes em estado crítico, múltiplas intervenções simultâneas e equipes sob alta carga cognitiva. Nesse contexto, o erro raramente é individual. Ele costuma emergir de processos mal definidos, falhas de comunicação, ausência de padronização ou barreiras organizacionais invisíveis no dia a dia.
Por isso, o Saúde em Nossas Mãos concentrou esforços na prevenção dos três tipos de IRAS mais prevalentes e de maior impacto nesse cenário:
- Infecção Primária da Corrente Sanguínea associada a Cateter Venoso Central (IPCSL) – Redução de 46%;
- Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) – Redução de 51%;
- Infecção do Trato Urinário associada a Cateter Vesical (ITU-AC) – Redução de 68%.
Essas reduções foram alcançadas não por soluções isoladas, mas pela padronização de processos, monitoramento contínuo de indicadores e fortalecimento da cultura de segurança, com envolvimento ativo das equipes assistenciais.
Método, disciplina e aprendizado colaborativo
O projeto é parte de um esforço global liderado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) e utiliza a metodologia das Colaborativas de Melhoria, baseadas no modelo Breakthrough Series. Essa abordagem combina sessões de aprendizagem, períodos estruturados de ação, testes rápidos de mudanças, monitoramento de dados e compartilhamento de aprendizados entre instituições.
No Brasil, a iniciativa é realizada em parceria com o Ministério da Saúde e hospitais do PROADI-SUS e um dos diferenciais do projeto foi reconhecer que não existe uma solução única para todos os contextos. Cada UTI analisou seus próprios processos, identificou fragilidades específicas e implementou mudanças compatíveis com seus recursos, perfil assistencial e cultura organizacional. Esse mesmo modelo de análise personalizada é adotado pela consultoria do IBSP junto a todos os seus parceiros.
Segurança do paciente como estratégia, não como projeto
A experiência acumulada pelo SUS ao longo dos últimos anos demonstra que melhorar processos salva vidas, reduz custos e fortalece o sistema como um todo. Também mostra que a segurança do paciente não depende exclusivamente de tecnologia de ponta, mas de método, disciplina, engajamento das equipes e liderança comprometida.
Ao analisar processos, identificar riscos e implementar melhorias de forma estruturada, qualquer ambiente de saúde, público ou privado, hospitalar ou ambulatorial, pode avançar em maturidade e entregar um cuidado mais seguro.Em um cenário de crescente complexidade assistencial, parar para analisar não é perda de tempo: é uma das decisões mais estratégicas que uma organização de saúde pode tomar.
Referências:
(1) White Paper – Saúde em Nossas Mãos: Melhorando a Segurança do Paciente em Larga Escala no Brasil
(2) Projeto Saúde em Nossas Mãos evita 6.242 casos de infecção hospitalar em UTIs do SUS e salva cerca de 2.200 mil vidas
