A criação e a utilização do prontuário do paciente devem ser pautadas pelo compromisso ético e legal por parte de todos os envolvidos: instituições de saúde, gestores e equipe multidisciplinar.
Por Rima Farah*
Cada vez mais as instituições de saúde estão preocupadas com a segurança e a qualidade dos processos, das práticas e das tecnologias fornecidas à população, sendo que o prontuário do paciente é o principal instrumento utilizado para planejar, desenvolver e monitorar a prestação de cuidados de saúde, para dar suporte ao ensino e à pesquisa nesta área, além de ser o documento legal utilizado em casos de conflitos éticos e legais.
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O Manual de Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais, em sua quinta edição, define o prontuário do paciente como sendo o “relatório escrito de uma série de informações a respeito da saúde do paciente, tais como os resultados de avaliações, detalhes do tratamento, evolução e resumo da alta. Esse registro é criado por médicos e outros profissionais de saúde”. De acordo com a Resolução CFM 1638/2002, o prontuário do paciente é considerado como o “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
Pela metodologia internacional de acreditação da JCI, a segurança e a qualidade da prestação de cuidados e serviços de saúde ao indivíduo são avaliados por meio de padrões de qualidade, distribuídos em capítulos centrados no paciente (Metas Internacionais de Segurança, Acesso e continuidade dos cuidados, Direitos dos Pacientes e Familiares, Avaliação dos Pacientes, Cuidados aos Pacientes, Anestesia e cuidados cirúrgicos, Gerenciamento e uso de medicamentos, Educação de Pacientes e familiares), e capítulos focados na gestão da instituição (Melhoria da qualidade e segurança do paciente, Prevenção e controle de infecções, Governo, liderança e direção, Gerenciamento e segurança das instalações, Educação e qualificação de profissionais e, Gerenciamento de informações). Com base nestes padrões, destacamos 10 pontos importantes para a gestão de informações geradas a partir da criação e utilização do prontuário do paciente.
Para começar, o hospital deve planejar e projetar processos de gestão de informação que atendam as necessidades internas e externas, como profissionais de saúde, gestores, pessoas de fora do hospital que precisam ou requerem dados ou informações sobre o funcionamento e os processos de cuidados do hospital. Deve ser assegurada a privacidade, o sigilo e a segurança das informações, incluindo a manutenção e integridade dos dados, através de processos que identifiquem quem pode ter acesso aos dados e informações, qual o nível de acesso, a obrigatoriedade do usuário de manter a confidencialidade das informações e o que fazer quando o sigilo, segurança ou integridade de dados for violado, além de determinar o tempo de retenção dos registros, dados e informações, incluindo descarte conforme a legislação. O uso de códigos padronizados de diagnósticos, procedimentos, símbolos, abreviaturas e definições deve ser implementado e monitorado para evitar erros de comunicação e erros em potencial (inclusive prescrição e administração de medicamentos). Os sistemas de tecnologia da informação em saúde exigem um nível de integração complexa, considerando os processos do hospital, de outras organizações fora do hospital e dos profissionais de saúde internos e externos, bem como dos pacientes e familiares, devendo ser testados e avaliados antes de sua implementação e, posteriormente, monitorados quanto aos aspectos de qualidade e segurança. Todos os registros e informações devem estar protegidos contra perda, destruição, adulteração e acesso ou uso não autorizado, mantendo-se os prontuários em áreas onde somente os profissionais de saúde autorizados têm acesso, e em locais onde não há possibilidade de ocorrência de danos por calor, água ou fogo, cuidados aplicáveis também às informações armazenadas eletronicamente. Os profissionais que geram, coletam, analisam e usam dados e informações devem ser treinados nos princípios de uso e de gestão de informações, de acordo com suas responsabilidades, para que possibilitem a integração dos dados clínicos e administrativos que apoiam tomadas de decisão.
A gestão e implementação de documentos considera o monitoramento de políticas, procedimentos, planos e outros documentos orientadores dos processos e práticas clínicas e não clínicas, de maneira constante. Para cada paciente, deve ser mantido um prontuário clínico padronizado, com informações suficientes para identificar o mesmo, apoiar seu diagnóstico, justificar o tratamento e documentar o curso e os resultados do cuidado administrado. Cada registro no prontuário deve identificar seu autor e a data, sendo desenvolvidas atividades de monitoramento visando à melhoria contínua destes registros, através de revisões periódicas com foco na pontualidade, legibilidade e integralidade do prontuário. O registro das avaliações, das reavaliações e da prestação de cuidados deve começar no momento da triagem para a internação no hospital (necessidades de emergência, urgentes ou imediatas), seguindo com a continuidade dos cuidados pela equipe multidisciplinar (através da transferência das informações junto com o paciente – motivo da internação, constatações significativas, diagnóstico, procedimentos executados, medicamentos e outros tratamentos, e a condição do paciente no momento em que a transferência é realizada) até a alta ou encaminhamento para outros serviços. Também devem estar registradas as atividades de educação fornecidas sobre o uso seguro e eficaz dos medicamentos, os efeitos colaterais em potencial, a prevenção de interações entre alimentos e medicamentos, além da orientação e das instruções de acompanhamento. A cópia do resumo completo de alta assegura a completitude das informações sobre os cuidados dispensados aos pacientes no hospital. Por fim, a criação e a utilização do prontuário do paciente devem ser pautadas pelo compromisso ético e legal por parte de todos os envolvidos: instituições de saúde, gestores e equipe multidisciplinar.
*Rima Farah é Enfermeira, mestre em Avaliação pela Fundação Cesgranrio, especialista em Administração e Organização Hospitalar pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro e supervisora de Educação e Projetos do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA)
