Ortopedia – Rápida recuperação pós artroplastia de quadril e joelho

Encurtar a jornada do paciente submetido a procedimentos cirúrgicos tem sido objetivo estratégico de muitas instituições de saúde ao redor do mundo. Uma alta mais rápida gera benefícios para a recuperação e, ao mesmo tempo, reduz os custos hospitalares, atuando pela maior sustentabilidade do sistema.

Considerando que o envelhecimento populacional desencadeia aumento no número de cirurgias para substituição de articulações – somente no Reino Unido, a quantidade de operações deste tipo passou de 166 mil em 2013 para 193 mil em 2017 – um estudo (1) observou a jornada de pacientes submetidos à artroplastias de quadril e joelho em diversas unidades hospitalares britânicas a fim de estimular intervenções que pudessem otimizar esse processo, garantindo uma recuperação mais rápida.

Como base, o estudo aponta que o North Devon District Hospital, na Inglaterra, tinha uma média de tempo de internação de 4,2 dias para artroplastia total de quadril e 3,9 dias para artroplastia total de joelho. Para elencar potenciais melhorias, foi convocado o Rapid Recovey Group, um grupo multidisciplinar composto por gestores, responsáveis pela avaliação dos pacientes, anestesistas, farmacêuticos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde.

Já que geralmente os pacientes eram internados no dia da cirurgia, os esforços focaram no manejo pós-operatório. Assim, os principais objetivos do estudo foram aumentar a eficiência das cirurgias a fim de garantir mobilização do paciente no primeiro dia do pós-operatório em pelo menos 90% dos casos analisados. Com isso, a perspectiva era reduzir em um dia o tempo total de internação.

Foram, então, criados três ciclos de intervenções. Confira abaixo as mudanças propostas e os resultados obtidos em cada ciclo:

Ciclo 1 – Analgesia pós-operatória

A administração inadequada da analgesia intra ou pós-operatória pode levar a um quadro de dor e confusão capaz de atrasar a mobilização e, por consequência, prolongar o tempo de internação. Por esse motivo, o primeiro ciclo de intervenções focou na redução da analgesia pós-operatória.

Na revisão retrospectiva realizada, foi observado que a prescrição padrão de analgesia pós-operatória de curto prazo tinha sido mudada da solução oral de sulfato de morfina para a oxicodona. Além disso, em 2018, os protocolos incluíram injeção local de anestésicos à base de ropivacaína tanto para a artroplastia de quadril quanto para a de joelho, consenso firmado por ortopedistas, anestesistas e farmacêuticos e introduzido nas cirurgias eletivas com o intuito de reduzir o nível de dor após os procedimentos. O protocolo pós-operatório também envolvia anti-inflamatórios não esteroidais, medicamentos opioides orais, profilaxia de TEV e antieméticos.

Como resultado pontual dessa intervenção, houve redução na administração geral de opioides sem mudanças relevantes na incidência de náuseas. Ao longo do ciclo, o uso total de opioides, segundo o estudo, passou de 400 mg para menos de 300 mg. Além disso, a padronização das injeções locais de anestésicos à base de ropivacaína aumentou as chances de mobilização precoce e foi observada, também, uma redução na fraqueza muscular.

Clico 2 – Fisioterapia

O segundo ciclo de intervenções focou em sanar questões que poderiam impactar negativamente a mobilização precoce. Na ocasião, os especialistas perceberam que não havia necessidade de aguardar a disponibilidade da equipe de fisioterapia para iniciar essa mobilização pós-operatória. Que as equipes de enfermagem poderiam liderar essa atividade.

Além disso, a aquisição de estruturas físicas que permitem que o paciente se movimente utilizando prioritariamente a força dos membros superiores, reduzindo o estresse da articulação substituída, gerou mais confiança aos recém-operados, otimizando a mobilização precoce.

Com a estrutura física somada ao empenho e técnica adotados pela equipe de enfermagem, nos últimos três meses do estudo, todos os pacientes analisados foram mobilizados no primeiro dia do pós-cirúrgico.

Ciclo 3 – Mudanças nos procedimentos

Visando otimizar a ocupação dos leitos hospitalares, alguns processos padronizados foram modificados. A triagem urinária de rotina antes da artroplastia total articular eletiva foi eliminada em pacientes assintomáticos e, no pós-cirúrgico, foram utilizados apenas bombas pneumáticas de compressão. As meias foram deixadas de lado.

Os impactos dessas mudanças de protocolo foram positivos: reduziram o atraso da entrada do paciente no centro cirúrgico pela necessidade de aguardar os resultados dos exames de urina e o tempo da enfermagem foi otimizado quando os profissionais não precisaram mais se dedicar a colocar e ajustar as meias de compressão.

Resultados

Os comparativos entre os resultados pré e pós implementação das mudanças foram feitos com grupos demograficamente similares. Assim, o estudo considera que as melhorias percebidas estão de fato relacionadas às intervenções propostas, e não a diferenças entre as populações. Como resultado, a meta foi alcançada. O tempo de permanência dos pacientes no hospital diminuiu, em média, de 3,6 dias para 2,4 dias na artroplastia de quadril e de 3,6 dias para 2 dias na cirurgia de joelho.

Essa redução tem implicações para o melhor prognóstico do paciente e para a maior sustentabilidade financeira da organização. Segundo o estudo, quando calculado como dias de leitos ocupados por 600 pacientes, houve redução de 2.160 dias para 1.440 nas cirurgias de quadril e de 2.160 dias para 1.200 dias nas de joelho. Essa diminuição gera economia de 840 dias de leitos e o custo unitário de cada leito foi estimado em 346 euros até 2018.

Referências:

(1) Revolutionising rapid recovery: a quality improvement project in hip and knee replacement