Em entrevista exclusiva com o Dr. Paulo Fabricio Nogueira Paim, médico acupunturista e hospitalista, Diretor Clinico do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira e Presidente da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar, ele mostra seu ponto de vista do que deve ser um cuidado paliativo de qualidade e focado no bem-estar do paciente e sua família.
IBSP – Como o hospital moderno e a qualidade assistencial já lidam com pacientes em cuidados paliativos em fim de vida? Qual a diferença de abordagem ao que era feito no passado?
Paulo Fabricio Nogueira Paim – Embora a cultura dos Cuidados Paliativos modernos tenha sido construída na Europa na década de 1960 e ganho maior força nos EUA nos anos de 1980, somente na década atual passou a ser discutida de forma mais aberta em nosso País.
O tema apresenta-se popularmente como um delicado tabu bioético, pois existe uma série de complexos vieses cognitivos relacionados à aceitação da finitude e a real função do aparato médico assistencial em distintos subgrupos de pacientes. Talvez o maior viés cognitivo seja negligenciar a possibilidade da morte para afastar a ansiedade gerada pela expectativa de ruptura com o mundo conhecido, de tal forma que falar sobre o morrer representa um assunto desagradável e evitado em qualquer roda de conversa.
Por outro lado, existe também o tabu das equipes assistenciais, pois somos programados para salvar vidas e aplicamos esta premissa de forma sistemática, inclusive em pacientes que estão em vias de morrer, prolongando o processo da morte, gerando desconforto e sofrimento aos pacientes e familiares.
IBSP – É preciso uma mudança de conceito no processo assistencial relacionado ao fim da vida?
Paulo Paim – Felizmente, mesmo diante deste cenário dominante, existem ações isoladas que caminham a passos largos em muitos hospitais, ambulatórios e domicílios brasileiros. Para que ocorra esta virada conceitual em nossos hospitais, é necessário que o foco de todas as ações assistenciais voltem-se de forma única e exclusiva às reais necessidades dos pacientes, com humanização, justiça, sobriedade, eficiência e sustentabilidade.
IBSP – É preciso um olhar mais humano?
Paulo Paim – Os hospitais precisam preparar-se também para cuidar dos pacientes que não têm cura, para os que têm sintomas refratários de grande impacto na qualidade de vida, para os que estão no fim da vida, para os idosos frágeis e para os que estão morrendo. Estes pacientes precisam de um olhar mais humano, pois suas necessidades em saúde vão muito além de intervenções farmacológicas e cirúrgicas. Desenvolver habilidades para identificar estas populações e saber aplicar de forma personalizada os recursos diagnósticos e terapêuticos nestes distintos grupos e em suas diferentes fases de assistência paliativa e desenvolver também habilidades de comunicação e consenso com pacientes e familiares constituem importantes tópicos de estudos e treinamentos nos hospitais que queiram preparar-se para este novo momento.
IBSP – Isso precisa fazer parte da formação do médico?
Paulo Paim – Outro ponto fundamental é a inclusão dos Cuidados Paliativos nas graduações dos cursos formadores de profissionais assistenciais que, por via de regra, ostentam em suas grades curriculares tópicos voltados apenas para a cura e o reestabelecimento da saúde. Ou seja, respondendo a sua pergunta de forma mais objetiva e autocrítica, ainda estamos no passado, mas com sérios compromissos com o presente para construirmos um futuro a curto e médio prazo com mais conforto e dignidade.
IBSP – A unidade de tratamento compreende o paciente e sua família?
Paulo Paim – Nos Cuidados Paliativos, o paciente e seus familiares são cuidados como se fossem um, já que o núcleo de sofrimento é coletivo e indivisível. Diante de doenças crônicas com sofrimento diário e paciente em fim de vida com mal prognostico anunciado, familiares sanguíneos ou fraternais tornam-se extensão emocional do paciente, absorvendo impactos emocionais gigantescos enquanto compartilham das dificuldades e desilusões vividas pelo doente. Dentro deste contexto, o suporte psicológico continuado faz-se necessário. Muitas vezes, em lutos difíceis, familiares continuam sendo acompanhados após o desfecho letal até que haja maior entendimento e superação do infortúnio, e os hospitais modernos devem treinar equipes e criar times assistenciais com esta missão.
IBSP – Pode ser um paradigma, mas é um momento de reafirmar vida e a morte como processos naturais? Isso significa não apressar ou adiar a morte?
Paulo Paim – Sim. Viemos de uma era na qual a medicina era usada apenas para curar e salvar, custe o que custar, independentemente da fase e do prognostico da doença e muitos procedimentos e intervenções eram usadas também para proteção jurídica médica, a chamada era da judicialização da medicina. Atualmente, estamos entrando em uma era mais reflexiva da medicina, reaprendendo a utilizar estes mesmos recursos que abusamos nas décadas de 1980 e 1990 e conseguindo um caminho mais sensato e eficiente, com maior lucidez e inteligência – está é a era da qualidade assistencial e da segurança do paciente. Neste novo momento, estamos preocupados em fazer diagnósticos e tratar as doenças que têm tratamentos eficazes disponíveis e acessíveis. No entanto, também devemos nos preocupar em cuidar com humanismo, blindando pacientes em declínio clínico de intervenções desnecessárias e fúteis que agridem ou mutilam, e não alteram quantitativamente tampouco qualitativamente o desfecho final.
IBSP – Os cuidados paliativos modernos estão organizados em graus de complexidade que se somam em um cuidado integral e ativo?
Paulo Paim – Os Cuidados Paliativos modernos não iniciam e terminam em si próprios. Devem estar entrelaçados com a assistência global, atentos às necessidades do momento, sempre prontos para vir à tona ou mesmo preponderar. É um processo dinâmico, razão pela qual toda ou qualquer equipe deve possuir ao menos noções básicas de paliativismo, nem que seja para acionar o time especializado.
Qualquer instituição que queira aprimorar sua qualidade nos Cuidados Paliativos deve estruturar uma assistência integral que permeie o consultório ambulatorial, o ambiente hospitalar e o domicílio, fechando a totalidade da linha dos cuidados com especial atenção nas transições entre estes diferentes níveis assistenciais. Enfatizando também que hospitais que não disponham de estruturas ambulatoriais ou de cuidados domiciliares, devem estar atentos para um planejamento de alta que contemple as necessidades das pessoas além dos próprios muros. Se o planejamento dos cuidados paliativos não pensar o todo, o resultado pode ser ineficaz ou incompleto.
IBSP – Quais são as fases da assistência paliativa?
Paulo Paim – Resumidamente, para fins explicativos e didáticos, dividimos as fases de assistência paliativa em três. Pacientes categorizados em Fase I têm seus sintomas devidamente paliados e ainda recebem recursos curativos, inclusive intervenções agressivas e invasivas para a manutenção da vida. Já pacientes em Fase II são aqueles que estão recebendo intensos recursos curativos, e, caso não obtenham resposta e tenham refratariedade aos recursos instituídos, poderão avançar à Fase III, que inclui com pacientes e familiares com limitações de recursos mutilantes fúteis e inclusive Ordens de Não Reanimação (ONR) nos casos irreversíveis.
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