Os 5 exames mais pedidos sem necessidade nos hospitais

Amostras de sangue no laboratório: 87,5% dos pacientes internados fazem exames que não são necessários (Vitleo/Bigstock)

Marcela Buscato

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A NOVIDADE – Em 24 horas de internação, 87,5% dos pacientes fazem pelo menos um exame desnecessário. Em mais de 70%, a conduta não é alterada pelo resultado dos exames. Os números fazem parte de um estudo pequeno, mas interessante, conduzido por pesquisadores da Universidade de Maryland e da Pennsylvania, nos Estados Unidos, publicado em maio no American Journal of Medicine (1). Depois de revisar o prontuário de 177 pacientes de acordo com diretrizes baseadas em evidências, eles chegaram aos cinco exames mais pedidos desnecessariamente: 1º) Tempo de protrombina (PT) e de tromboplastina parcial ativada (PTT), 2º) testes de função hepática, 3º) exame de urina, 4º) lactato no sangue e 5º) troponina. Isso não significa que os testes em si são dispensáveis, mas que não eram necessários naquelas circunstâncias.

O CONTEXTO – Diante da necessidade de reduzir gastos dispensáveis na saúde, para tornar o setor sustentável, e de avançar na diminuição de eventos adversos para os pacientes, a demanda por exames desnecessários deve estar na mira de gestores. Mesmo os testes laboratoriais, que representam apenas 5% dos orçamentos hospitalares, têm um impacto grande no conjunto: influenciam em até 70% das decisões médicas, como de internação, alta e medicação. Apesar de os gastos visíveis não se destacarem, os ocultos – causados pelo desencadeamento de tratamentos desnecessários e possíveis eventos adversos decorrentes – são altos. Coletas excessivas de sangue podem levar à anemia desenvolvida no hospital, um risco para pacientes cardíacos e com problemas pulmonares. O risco não é remoto: cerca de 20% sofrem com esse tipo de anemia.

A PRÁTICA – Reduzir os testes laboratoriais dispensáveis é uma maneira eficaz de cortar custos e melhorar a experiência do pacientes. Estudos sugerem que não há impacto negativo nos desfechos ao controlar as solicitações. Ações multifatoriais ajudam a mudar a cultura: campanhas devem informar e educar profissionais de saúde e pacientes, controles e feedbacks ajudam os médicos a terem ciência da prática e mudanças nos registros eletrônicos tornam as solicitações automáticas e em massa mais difíceis.

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Quando nem os próprios médicos sabem os exames que pediram a seus pacientes, há grandes chances de que os testes sejam desnecessários. Essa suspeita foi constatada na prática por um grupo de pesquisadores americanos das universidades de Maryland e da Pennsylvania, em um estudo pequeno, mas com uma metodologia curiosa. Alarmados com as solicitações excessivas de exames para pacientes internados – uma preocupação em voga com a necessidade de tornar a saúde sustentável e de diminuir os eventos adversos -, eles resolveram analisar as solicitações para os pacientes que deram entrada pela emergência de dois serviços de saúde.

Durante 24 horas, fizeram dois tipos de análise dos prontuários. A primeira, conduzida pelos próprios pesquisadores, avaliava a necessidade dos exames de acordo com diretrizes baseadas em evidências. A segunda era feita pelos próprios médicos, que tinham de se lembrar dos testes pedidos para cada paciente e classificar a utilidade. Ao cruzar os dois dados, um achado interessante: os médicos não sabiam ou não se lembravam justamente dos testes que haviam sido classificados pelos pesquisadores como desnecessários. Mais da metade dos exames esquecidos tinham se mostrado inúteis, segundo a classificação baseada em dados científicos.

Ao olhar a revisão dos prontuários feita apenas pelos pesquisadores, mais números impressionantes: em 24 horas de internação, 87,5% dos 177 pacientes fizeram pelo menos um exame desnecessário. Em mais de 70%, a conduta não foi alterada pelo resultado. Os cinco exames dispensáveis mais pedidos foram: 1º) Tempo de protrombina (PT) e de tromboplastina parcial ativada (PTT), 2º) testes de função hepática, 3º) exame de urina, 4º) lactato no sangue e 5º) troponina. Em média, os pacientes tiveram nove testes solicitados no primeiro dia de internação – um chegou a fazer 20. “Exames dispensáveis têm efeitos prejudiciais aos pacientes, assim como impacto financeiro e operacional no sistema de saúde”, escreveram os pesquisadores no artigo publicado no American Journal of Medicine.

As conclusões são curiosas, mas não exatamente novidades. Estudos anteriores já tentaram quantificar a demanda e o impacto de tanto exame. Segundo uma avaliação publicada em 1996, os diagnósticos laboratoriais respondem por apenas 5% dos orçamentos hospitalares, mas influenciam em até 70% das decisões médicas, como de internação, alta e medicação (3). Isso significa que, apesar de os gastos visíveis não se destacarem, os ocultos – causados pelo desencadeamento de tratamentos desnecessários e possíveis eventos adversos decorrentes – podem ser altos. Estudos sugerem que uma redução entre 8% e 19% das solicitações desnecessárias significam uma economia entre US$ 600 mil e US$ 2 milhões por ano.

Fora o impacto financeiro, os potenciais prejuízos para os pacientes são ainda mais significativos. Há reflexos sobre a rotina, que podem afetar a recuperação. Quanto mais amostras são colhidas, mais vezes o descanso é interrompido, influenciando na quantidade e qualidade do sono. Existe o risco de infecção, cuja probabilidade aumenta com o número de punções venosas. Há ainda a ameaça de anemia por causa da coleta excessiva de amostras de sangue, uma preocupação maior para pacientes com problemas cardíacos e pulmonares. Um estudo feito com 17.000 pacientes, em 57 hospitais americanos, mostra que o risco não é remoto: 20% desenvolveram anemia moderada ou severa no hospital. Para cada 50 mililitros de sangue colhidos, a chance de desenvolver anemia aumentava 18%. Com isso, aumentam as intervenções e a fragilidade do quadro do paciente, o que piora o prognóstico (4).

Experiências sugerem que mudar o padrão de solicitação de exames não é uma tarefa fácil, mas é possível com abordagens multifatoriais. Primeiro, é preciso educar – de profissionais de saúde a pacientes. A prática começa nos hospitais-escolas que, historicamente, registram mais testagens do que outros tipos de serviço. Ao analisar prontuários de 23 hospitais universitários no Texas, e compará-los aos de 73 hospitais regulares, a equipe da americana Victoria Valencia verificou que, nos serviços de treinamento, eram pedidos 3,6 exames a mais por dia, para pacientes com pneumonia bacteriana do que nos demais hospitais. “Esses resultados demonstram que precisamos analisar como a cultura dos ambientes de treinamento pode contribuir para o uso de testes laboratoriais”, escreveram os autores (5).

Campanhas com fatos e dados mostram que mais testes não são sinônimo de segurança. Estudos sugerem que reduzir as solicitações de exames não piora os desfechos. No Kaplan Medical Center, em Israel, um projeto para diminuir os exames de sangue em um dos quatro departamentos da instituição provocou uma economia de US$ 1,9 milhão e não aumentou o número de readmissões nem diminuiu os diagnósticos feitos no departamento em que a medida foi implementada em comparação aos demais (6).

Outra ação a ser adotada em paralelo é  quantificar os exames pedidos por cada médico e mostrar a eles os resultados, para que eles comecem a perceber o próprio hábito e entendam os impactos.

Mudar a forma de fazer a solicitação dentro dos sistemas da instituição é uma das medidas que mais surtem efeito. Pode-se programar menos exames para serem pedidos de uma vez ou alterar as solicitações que aparecem como padrão.

SAIBA MAIS

(1) Koch C., Roberts K., Petruccelli C., Morgan D.J. The Frequency of Unnecessary Testing in Hospitalized Patients. American Journal of Medicine. 2018;131(5),pp. 500-503.

(2) Eaton KP, Levy K, Soong C, et al. Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing. JAMA Intern Med. 2017;177(12):1833–1839.

(3) Forsman, R. W. Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations? Clinical Chemistry. May. 1996,42(5)813-816.

(4) Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, et al. Diagnostic Blood Loss From Phlebotomy and Hospital-Acquired Anemia During Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 2011;171(18):1646–1653.

(5) Valencia V, Arora VM, Ranji SR, Meza C, Moriates C. A Comparison of Laboratory Testing in Teaching vs Nonteaching Hospitals for 2 Common Medical Conditions. JAMA Intern Med. 2018;178(1):39–47.

(6) Attali M, Barel Y, Somin M, et al. A cost-effective method for reducing the volume of laboratory tests in a university-associated teaching hospital. Mt Sinai J Med. 2006;73(5):787-794.

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