As unidades de terapia intensiva habitualmente recebem pacientes que sofrem com a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), condição clínica grave consequência de processo inflamatório nos pulmões secundário a uma diversidade de etiologias. Essa condição resulta em hipoxemia profunda e a posição prona tem sido amplamente discutida como forma de combater essa hipoxemia por melhorar a oxigenação, garantir uma ventilação mais homogênea e por proporcionar outros benefícios ao paciente (1).
Uma revisão (1) sobre a pronação na SDRA aponta que a manobra é indicada quando a condição do paciente é tão severa que a manutenção da ventilação mecânica padrão em decúbito dorsal pode aumentar o risco de mortalidade. O mesmo artigo reforça que a pronação como terapia de longo prazo não é interessante quando é possível manter a ventilação padrão, pois os riscos para a manobra (como extubação acidental, lesão por pressão, deslocamento do cateter e necessidade de aumento da sedação) superam as vantagens.
Estudo (2) publicado pelo The New England Journal of Medicine concluiu que em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) sob ventilação mecânica, a instituição precoce de sessões prolongadas de posicionamento prona diminui significativamente a mortalidade. Financiada pelo Ministério da Saúde francês, a pesquisa contou com a participação de 466 pacientes. Desse total, 237 internados foram submetidos à pronação por no mínimo 16 horas e o restante (229) permaneceu em decúbito dorsal.
Como resultados, o estudo apontou que a mortalidade em 28 dias foi de 16% no grupo que passou pela posição prona contra 32,8% do outro grupo. Além disso, a mortalidade em 90 dias também foi maior no grupo que permaneceu supinado: 41% contra 23,6% naqueles pacientes que vivenciaram a manobra prona diariamente. Outro ponto relevante apontado pelo estudo francês é a de que a incidência de paradas cardíacas também foi maior no grupo que permaneceu em decúbito dorsal.
Mesmo que as evidências mostrem melhora na sobrevida do paciente com SDRA, de acordo com um estudo prospectivo internacional (3), a taxa de aplicação da posição prona ainda é baixa. Depois de rastrear 6.723 pacientes em 20 países, a análise filtrou 735 internados com SDRA. Na ocasião, a taxa de aplicação da posição prona foi de 32,9% na condição grave da doença (na SDRA leve a taxa foi de 5,9% e na moderada de 10,3%).
A não utilização da manobra foi atrelada à avaliação de que a hipoxemia não era grave e em apenas 11,9% dos casos foram relatadas complicações. Já um outro estudo francês (4) analisou as complicações de 38 casos de pacientes com SDRA e anotou complicações em 92,1% dos casos, sendo que a lesão por pressão, única complicação grave observada, teve incidência de 25,7%.
A avaliação explica que as lesões por pressão ocorreram nesses pacientes que passaram pela manobra de prona por conta do elevado número de horas que eles permaneceram na posição, mas alerta que a incidência foi menor em pacientes bem nutridos.
Checklist
Um artigo especial (5) produzido pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul em parceria com a Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) traz detalhes sobre a construção e implementação de um checklist para melhoria do cuidado na manobra prona.
Desenvolvido a fim de garantir a segurança do paciente durante o procedimento, o roteiro representa mais confiabilidade e considera quatro passos essenciais a serem realizados à beira leito antes do início do checklist: definição da hora e da equipe; o fisioterapeuta deve providenciar coxins para apoio da face, tórax, pelve, punho e região anterior das pernas; o enfermeiro deve realizar os cuidados pré-manobra; e, na hora determinada, a equipe deve se reunir para o procedimento.
Após essas quatro etapas, o checklist da prona segura pode ser iniciado, envolvendo:
– Cuidados pré-manobra – Cuidados nutricionais, materiais, gerais, de via aérea e de analgesia e sedação.
– Cuidados na execução da manobra – Confirmação se a equipe está corretamente posicionada, com o médico na cabeceira do leito e os outros profissionais distribuídos nas laterais da cama; início da checagem dos registros dos sinais de preparação para manobra; leitura dos procedimentos de execução; e formação do envelope, realizando o giro com os três momentos ao comando do médico.
– Cuidados pós-manobra – Finalizado o procedimento, checagem do posicionamento do tubo endotraqueal, confirmação da pressão do balonete do tubo, checagem da posição dos coxins e posicionamento de novos coxins, checagem da cabeceira da cama, reposicionamento dos eletrodos do paciente, elevação do membro superior, reinício das medicações de infusão parental e hemodiálise, alívio dos pontos de pressão, novo registro dos sinais vitais.
O retorno à posição supina carece de um novo checklist também mencionado no estudo.
Referências:
(1) Prone Positioning in Acute Respiratory Distress Syndrome
(2) Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome
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