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Sepse: publicada a atualização da Surviving Sepsis Campaign

Sepse: publicada a atualização da Surviving Sepsis Campaign
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Foi publicada neste dia 18 de Janeiro de 2017 a atualização da Surviving Sepsis Campaing – Guideline Internacional para o Manejo de Sepse e Choque Séptico

Um comitê com 55 experts representando 25 organizações internacionais foi responsável por atualizar as diretrizes internacionais que haviam sido publicadas pela última vez em 2012.

Estes especialistas trabalharam cinco seções de conteúdo: hemodinâmica, infecção, terapias adjuntas, metabolismo e ventilação. Com base em questões e busca das melhores evidências disponíveis, o comitê utilizou o método GRADE para classificar a qualidade das evidências em alta, moderada, baixa ou muito baixa. Cada recomendação foi ainda classificada em Forte ou Fraca, ou ainda como Melhores Práticas (Best Practice Statement – BPS).

O Guideline da Surviving Sepsis foi concluído com 93 recomendações, sendo 32 fortes, 39 fracas e 18 melhores práticas. Quatro itens não receberam qualquer recomendação.

Surviving Sepsis Campaing: Lista de Recomendações

RESSUSCITAÇÃO INICIAL
1.Sepse e choque séptico são emergências médicas, e nós recomendamos que o tratamento e a ressuscitação começam imediatamente (BPS).
2. Recomenda-se que, durante a ressuscitação da hipoperfusão induzida por sepse, pelo menos 30 mL/kg de fluido cristalóide IV seja administrado nas primeiras 3 h (forte recomendação, baixa qualidade da evidência).
3. Recomendamos que, após a ressuscitação inicial com fluídos, os fluídos adicionais sejam guiados pela frequente reavaliação do estado hemodinâmico (BPS).
4. Recomendamos uma avaliação hemodinâmica adicional (como a avaliação da função cardíaca) para determinar o tipo de choque se o exame clínico não levar a um diagnóstico claro (BPS).
5. Sugerimos que as variáveis dinâmicas, ao invés das estáticas, sejam utilizadas para prever a capacidade de resposta do fluido, quando isso for disponível (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
6. Recomendamos uma pressão arterial média (PAM) inicial de 65mmHg em pacientes com choque séptico que necessitem de vasopressores (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
7. Sugerimos orientar a ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como marcador de hipoperfusão tecidual (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

PROCESSAMENTO DE SEPSE E MELHORIA DE PERFORMANCE
8. Recomendamos que os hospitais e sistemas hospitalares tenham um programa de melhoria de desempenho para sepse, incluindo rastreio de sepse para pacientes com doenças agudas e de alto risco (BPS).

DIAGNÓSTICO
9. Recomenda-se a obtenção de culturas microbiológicas de rotina (incluindo sangue) apropriadas antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico se isso não resultar em atraso substancial no início dos antimicrobianos (BPS). Observações: As culturas microbiológicas de rotina apropriadas sempre incluem pelo menos dois conjuntos de hemoculturas (aeróbias e anaeróbias).

TERAPIA ANTIMICROBIANA
10. Recomendamos que a administração de antimicrobianos IV seja iniciada logo que possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e choque séptico (forte recomendação, qualidade moderada da evidência, para ambos os itens).
11. Recomendamos terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral) (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
12. Recomenda-se que a terapia antimicrobiana empírica seja reduzida quando a identificação e as sensibilidades do agente patogênico forem estabelecidas e/ou se notar uma melhora clínica adequada (BPS).
13. Recomendamos contra a profilaxia antimicrobiana sistêmica sustentada em pacientes com estados inflamatórios graves de origem não infecciosa (por exemplo, pancreatite grave, lesão por queimadura) (BPS).
14.. Recomendamos que as estratégias de dosagem dos antimicrobianos sejam otimizadas com base nos princípios farmacocinéticos / farmacodinâmicos aceitos e propriedades farmacológicas específicas em pacientes com sepse ou choque séptico (BPS).
15. Sugerimos uma terapia combinada empírica (usando pelo menos dois antibióticos de diferentes classes de antimicrobianos) dirigida ao (s) patógeno (s) bacteriano (s) mais provável para o manejo inicial do choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
16. Sugerimos que a terapêutica combinada não seja rotineiramente utilizada para tratamento contínuo da maioria das outras infecções graves, incluindo bacteremia e sepse sem choque (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência). Observações: Isso não exclui o uso da terapia multidrogas para ampliar a atividade antimicrobiana.
17. Recomenda-se contra a terapia combinada para o tratamento de rotina da sepse ou bacteremia em neutropênicos  (forte recomendação, qualidade moderada da evidência). Observações: Isso não exclui o uso da terapia multidrogas para ampliar a atividade antimicrobiana.
18. Se a terapia combinada for inicialmente utilizada para choque séptico, recomendamos descalonamento com descontinuação da terapêutica combinada nos primeiros dias em resposta à melhora clínica e/ou evidência de resolução da infecção. Isto aplica-se tanto à terapia combinada (para infecções positivas na cultura) como à terapêutica empírica (para infecções com culturas negativas) (BPS).
19. Sugerimos que a duração de tratamento antimicrobiano de 7 a 10 dias é adequada para a maioria das infecções graves associadas à sepse e choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
20. Sugerimos que os cursos mais longos sejam adequados em pacientes com uma resposta clínica lenta, focos incontroláveis de infecção, bacteremia com S. aureus, algumas infecções fúngicas e virais, ou deficiências imunológicas, incluindo neutropenia. (Recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
21. Sugerimos que cursos mais curtos sejam apropriados em alguns pacientes, particularmente aqueles com resolução clínica rápida após controle efetivo da fonte de sepse intra-abdominal ou urinária e aqueles com pielonefrite anatomicamente não complicada (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
22. Recomendamos uma avaliação diária para descalonamento da terapia antimicrobiana em pacientes com sepse e choque séptico (BPS).
23. Sugerimos que a medição dos níveis de procalcitonina possa ser utilizada para apoiar o encurtamento da duração da terapia antimicrobiana em pacientes com sepse (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
24. Sugerimos que os níveis de procalcitonina possam ser usados para apoiar a descontinuação de antibióticos empíricos em pacientes que inicialmente pareciam ter sepse, mas subseqüentemente têm evidência clínica limitada de infecção (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

CONTROLE DO FOCO
25. Recomendamos que um diagnóstico anatômico específico da infecção que requer o controle do foco seja identificado ou excluído tão rapidamente quanto possível em pacientes com sepse ou choque séptico e que qualquer intervenção de controle de origem requerida seja implementada logo que clinicamente e logisticamente prático após o diagnóstico ser feito (BPS).
26. Recomendamos a remoção rápida de dispositivos de acesso intravascular que são uma possível fonte de sepse ou choque séptico após a criação de outro acesso vascular (BPS).

TERAPIA LÍQUIDA
27. Recomendamos que seja aplicada uma técnica de testes de infusão de fluídos onde a administração de fluídos é continuada enquanto os fatores hemodinâmicos continuarem a melhorar (BPS).
28. Recomenda-se a utilização de cristalóides como fluido de escolha para ressuscitação inicial e subseqüente reposição do volume intravascular em pacientes com sepse e choque séptico (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
29. Sugerimos a utilização de cristalóides balanceados ou solução salina para ressuscitação de fluidos em pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
30. Sugerimos usar albumina, além de cristalóides para reanimação inicial e subseqüente reposição do volume intravascular em pacientes com sepse e choque séptico quando estes pacientes necessitarem de quantidades substanciais de cristalóides (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
31. Recomenda-se a não utilização de hidroxietilamidos (HESs) para a substituição do volume intravascular em doentes com sepse ou choque séptico (forte recomendação, alta qualidade da evidência).
32. Sugerimos usar cristaloides ao invés de gelatinas quando ressuscitar pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

DROGAS VASOATIVAS
33. Recomendamos a norepinefrina como vasopressor de primeira escolha (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
34. Sugerimos a adição de vasopressina (até 0,03 U / min) (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência) ou epinefrina (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência) à norepinefrina com a intenção de aumentar a PAM para o alvo ou adicionar vasopressina (até 0,03 U / min)  (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência) para diminuir a dosagem de norepinefrina.
35. Sugerimos usar dopamina como agente vasopressor alternativo à norepinefrina apenas em pacientes altamente selecionados (por exemplo, pacientes com baixo risco de taquiarritmias e bradicardia absoluta ou relativa) (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
36. Recomendamos não usar dopamina em baixa dose para proteção renal (recomendação forte, alta qualidade da evidência).
37. Sugerimos a utilização de dobutamina em doentes que apresentem evidência de hipoperfusão persistente apesar da carga de fluidos adequada e do uso de agentes vasopressores (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência). Observações: Se iniciado, a dose de vasopressor deve ser titulada até um ponto final que reflita a perfusão, e o agente deve ser reduzido ou descontinuado em caso de agravamento da hipotensão ou arritmias.
38. Sugerimos que todos os pacientes que necessitem de vasopressores tenham um cateter arterial colocado logo que possível se houver recursos disponíveis (recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa).

CORTICOSTERÓIDES
39. Sugerimos contra o uso de hidrocortisona IV no tratamento de pacientes com choque séptico se a reanimação adequada com fluidos e a terapia vasopressora forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica. Se isso não for possível, sugerimos hidrocortisona IV na dose de 200mg por dia (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

HEMODERIVADOS
40. Recomendamos que a transfusão de concentrado de hamácias ocorra apenas quando a concentração de hemoglobina diminuir para <7,0 g/dL em adultos, na ausência de circunstâncias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou hemorragia aguda (forte recomendação, alta qualidade de evidência).
41. Recomenda-se a não utilização de eritropoietina no tratamento da anemia associada à sepse (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
42. Sugerimos contra a utilização de plasma fresco congelado para corrigir anormalidades de coagulação na ausência de sangramento ou procedimentos invasivos planejados (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
43. Sugerimos a transfusão profilática de plaquetas quando a contagem for <10.000 / mm3 (10 × 109 / L) na ausência de sangramento aparente e quando a contagem for <20.000 / mm3 (20 × 109 / L) se o doente tiver um risco significativo de sangramento. Recomenda-se maior contagem de plaquetas (≥ 50.000 / mm3 [50 × 109 / L]) para sangramento ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).

IMUNOGLOBULINAS
44. Sugerimos contra a utilização de imunoglobulinas IV em pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

PURIFICAÇÃO DE SANGUE
45. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de técnicas de purificação do sangue.

ANTICOAGULANTES
46. Recomenda-se a não utilização de antitrombina no tratamento da sepse e choque séptico (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).

47.Não fazemos nenhuma recomendação quanto ao uso de trombomodulina ou heparina para o tratamento da sepse ou choque séptico.

VENTILAÇÃO MECÂNICA
48. Recomenda-se a utilização de um volume corrente de 6mL/kg de peso corporal predito (PCP) em comparação com 12mL/kg em pacientes adultos com SDRA induzida pela sepse (forte recomendação, alta qualidade de evidência).
49. Recomenda-se a utilização de um limite superior para pressões de platô de 30cmH2O ao invés de pressões de platô mais elevadas em pacientes com SDRA severa induzida por sepse (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
50. Sugerimos usar maior PEEP ao invés de PEEP menor em pacientes adultos com SDRA moderada ou grave induzida pela sepse (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência).
51. Sugerimos usar manobras de recrutamento em pacientes adultos com SDRA grave induzida por sepse (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência).
52. Recomenda-se o uso de prona ao invés de posição supina em pacientes adultos com SDRA induzida pela sepse e uma relação Pao2 / Fio2 <150 (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
53. Recomendamos não usar a ventilação oscilatória de alta freqüência (HFOV) em pacientes adultos com SDRA induzida pela sepse (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
54. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso da ventilação não-invasiva (VNI) em pacientes com SDRA induzida pela sepse.
55. Sugerimos o uso de bloqueadores neuromusculares (NMBAs) por ≤ 48 horas em pacientes adultos com SDRA induzida por sepsia e uma relação Pao2 / Fio2 <150mm Hg (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência).
56. Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes com SDRA estabelecida com sepse induzida, que não apresentam evidência de hipoperfusão tecidual (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
57. Recomenda-se a não utilização de agonistas β-2 no tratamento de pacientes com SDRA induzida por sepse sem broncospasmo (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
58. Recomenda-se não usar o cateter de artéria pulmonar em pacientes com SDRA induzida pela sepse (forte recomendação, alta qualidade de evidência).
59. Sugerimos usar volumes correntes mais baixos ao invés de volumes correntes mais altos em pacientes adultos com insuficiência respiratória induzida por sepse sem SDRA (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
60. Recomenda-se que os pacientes com sepse em ventilação mecânica sejam mantidos com a cabeça do leito elevada entre 30 e 45 graus para limitar o risco de aspiração e prevenir o desenvolvimento de PAV (forte recomendação, baixa qualidade de evidência).
61. Recomendamos o uso de testes de respiração espontânea em pacientes ventilados mecanicamente com sepse que estão prontos para o desmame (recomendação forte, alta qualidade da evidência).
62. Recomenda-se o uso de protocolo de desmame em pacientes ventilados mecanicamente com insuficiência respiratória induzida pela sepse e tolerantes ao desmame (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).

SEDAÇÃO E ANALGESIA
63. Recomendamos que a sedação contínua ou intermitente seja minimizada em pacientes com sepse ventilados mecanicamente, objetivando titulação de doses alvo específicas por droga (BPS).

CONTROLE DA GLICOSE
64. Recomendamos uma abordagem protocolar para a gestão da glicemia em pacientes com sepse em UTI, começando a dosagem de insulina quando dois níveis de glicose no sangue consecutivos são> 180mg / dL. Esta abordagem deve visar um nível de glicose no sangue  ≤ 180mg/dL ao invés de um nível de glicose no sangue  ≤ 110mg/dL (forte recomendação, alta qualidade da evidência).
65. Recomendamos que os valores de glicose no sangue sejam monitorizados a cada 1 a 2 horas até que os valores de glicose e as taxas de infusão de insulina estejam estáveis e, em seguida, de 4 em 4 horas em doentes recebendo infusões de insulina.
66. Recomenda-se que os níveis de glicose obtidos com o teste de punção do sangue capilar sejam interpretados com cautela, pois essas medições podem não estimar com precisão o sangue arterial ou os valores de glicose plasmática (BPS).
67. Sugerimos o uso de sangue arterial em vez de sangue capilar para testes de beira leito usando medidores de glicose se os pacientes tiverem cateteres arteriais (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
68. Sugerimos que seja utilizada RRT contínua (CRRT) ou TRS intermitente em pacientes com sepse e lesão renal aguda (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência).
69. Sugerimos usar CRRT para facilitar o manejo do balanço hídrico em pacientes sépticos hemodinamicamente instáveis (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
70. Sugerimos contra o uso de TRS em pacientes com sepse e lesão renal aguda com aumento da creatinina ou oligúria sem outras indicações definitivas de diálise (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

TERAPIA COM BICARBONATO
71. Sugerimos contra o uso da terapia com bicarbonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou reduzir os requerimentos de vasopressores em pacientes com acidemia láctica induzida por hipoperfusão com pH ≥ 7,15 (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência).

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
72. Recomendamos a profilaxia farmacológica (heparina não fracionada [HNF] ou heparina de baixo peso molecular [HBPM]) contra a tromboembolia venosa (TEV) na ausência de contra-indicações ao uso desses agentes (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
73. Recomendamos HBPM em vez de HNF para profilaxia de TEV na ausência de contra-indicações ao uso de HBPM (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
74. Sugerimos profilaxia farmacológica de TEV combinada com profilaxia mecânica, sempre que possível (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
75. Sugerimos a profilaxia mecânica de TEV quando a profilaxia de TEV farmacológica for contra-indicado (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ESTRESSE
76. Recomendamos que a profilaxia de úlcera de estresse seja administrada a pacientes com sepse ou choque séptico com fatores de risco para sangramento gastrointestinal (recomendação forte, baixa qualidade da evidência).
77. Sugerimos usar inibidores da bomba de prótons (IPPs) ou antagonistas do receptor da histamina-2 (ARH2) quando a profilaxia de úlcera por estresse é indicada (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
78. Recomendamos contra a profilaxia de úlcera de estresse em pacientes sem fatores de risco para hemorragia gastrointestinal (BPS).

NUTRIÇÃO
79. Recomenda-se que não se administre nutrição parenteral precoce ou nutrição parenteral em combinação com alimentação enteral (mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em pacientes críticos com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados enteralmente (forte recomendação, qualidade moderada da evidência ).
80. Recomenda-se que não se administre nutrição parenteral sozinha ou em combinação com alimentos entéricos (mas sim iniciar a glicose IV e avançar os alimentos entéricos conforme tolerados) durante os primeiros 7 dias em doentes críticos com sepse ou choque séptico para os quais a alimentação enteral precoce não é viável (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
81. Sugerimos o início precoce da alimentação enteral em vez de um jejum completo ou apenas glicose IV em pacientes críticos com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados enteralmente (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
82. Sugerimos uma alimentação entérica precoce trófica / hipocalórica precoce ou completa, em pacientes críticos com sepse ou choque séptico; se a alimentação trófica / hipocalórica for a estratégia inicial, então os alimentos devem ser progredidos de acordo com a tolerância do paciente (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência).
83. Recomenda-se não usar ácidos graxos ômega-3 como suplemento imunológico em pacientes críticos com sepse ou choque séptico (forte recomendação, baixa qualidade da evidência).
84. Sugerimos contrariar o monitoramento rotineiro de volumes residuais gástricos (GRVs) em pacientes criticamente doentes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência). No entanto, sugerimos a mensuração de resíduos gástricos em pacientes com intolerância à alimentação ou que são considerados de alto risco de aspiração (recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa). Observações: Esta recomendação refere-se a pacientes críticos não cirúrgicos com sepse ou choque séptico.
85. Sugerimos o uso de agentes procinéticos em pacientes críticos com sepse ou choque séptico e intolerância à alimentação (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
86. Sugerimos colocar tubos de alimentação pós-pilórica em doentes críticos com sepse ou choque séptico com intolerância alimentar ou que são considerados de alto risco de aspiração (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
87. Recomendamos que não se utilize o selênio IV para tratar a sepse e o choque séptico (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
88. Sugerimos contra o uso de arginina para tratar sepse e choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).
89. Recomendamos contra o uso de glutamina para tratar sepse e choque séptico (forte recomendação, qualidade moderada da evidência).
90. Não fazemos recomendação sobre o uso de carnitina para sepse e choque séptico.

DEFINIÇÃO DE OBJETIVOS DE ATENÇÃO
91. Recomendamos que as metas de cuidado e prognóstico sejam discutidas com pacientes e famílias (BPS).
92. Recomendamos que os objetivos do cuidado sejam incorporados ao planejamento do tratamento e do fim da vida, utilizando os princípios de cuidados paliativos quando apropriado (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
93. Sugerimos que os objetivos do cuidado sejam abordados o mais cedo possível, mas o mais tardar dentro de 72 horas após a admissão na UTI (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência).

 

Referência:

Rhodes et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016

 

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