Estratégias para identificação e notificação de eventos adversos

04/04/2019

Na terça-feira (2/4), a enfermeira Karina Pires, diretora operacional do IBSP – Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente, apresentou estratégias para fortalecer a notificação de incidentes em um webinar ao vivo na página do IBSP no Facebook. Quem não conseguiu acompanhar a transmissão pode assistir ao conteúdo na íntegra, no vídeo ao final do texto, ou no canal do IBSP no Youtube.

Um sistema de notificação de eventos adversos em pleno funcionamento é fundamental para guiar as ações do Núcleo de Segurança do Paciente das instituições de saúde. Ele ajuda a detectar problemas, na forma de um relato vindo dos próprios colaboradores. Muitas vezes, esses incidentes não aparecem no prontuário, o que prejudica a identificação e o consequente processo de prevenção e melhoria. “O sistema de notificação é uma ferramenta de aprendizado organizacional”, afirma Karina.

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Além das notificações vindas das equipes, os integrantes do Núcleo de Segurança podem adotar estratégias de busca ativa de eventos adversos, como uma maneira de identificar padrões e modos de falha. Mas é importante que a busca ativa seja apenas um complemento do sistema de notificação, não a sua essência. A seguir, algumas estratégias de busca ativa:

– Revisão de prontuário
Feita com foco, verificando a aplicação de protocolos. Exige tempo e dedicação

– Relatórios gerenciais das unidades
Ajudam na identificação de incidentes. Em geral, podem ser encontrados com a enfermagem

– Comissões obrigatórias (Revisão de Óbito e Controle de Infecção Hospitalar)
Podem ser uma boa fonte. Todas as infecções confirmadas pela CCIH devem estar no sistema de notificação

– Equipe de resposta rápida
Paradas respiratórias e cardiorrespiratórias em unidades abertas são um indício de falha nos protocolos de identificação precoce

– Equipe multidisciplinar de terapia nutricional
Para ajudar a localizar casos de desnutrição intra-hospitalar que poderiam ser evitados

– Ouvidoria/Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC)
Reclamações de cunho técnico sobre a assistência podem ser uma boa fonte

Como estruturar um sistema de notificação é um dos tópicos do curso online do IBSP “Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente”, ministrado pela enfermeira Eliana Argolo, consultora do IBSP. O curso está na plataforma de ensino a distância (EAD) do IBSP. É dividido em sete módulos e exige 12 horas de dedicação. Não é necessário esperar pela abertura de turmas. Ele pode ser feito a qualquer momento. Saiba mais.