Marcela Buscato
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O comprometimento das lideranças com qualidade e segurança é um dos itens essenciais da cultura de segurança. É uma garantia de que o tema é prioridade dentro da instituição e que serve de pano de fundo para todas as decisões. Mas, muitas vezes, mostrar esse comprometimento – essencial para a motivação dos funcionários – ou até mesmo criá-lo é um dos principais desafios no desenvolvimento da cultura de segurança. Uma ferramenta que tem mostrado bons resultados práticos para alcançar os dois objetivos é a ronda de segurança da liderança, também conhecida como ronda executiva.
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Em visitas periódicas, semanais ou mensais, de integrantes da alta direção a um setor do hospital são discutidos os obstáculos do ambiente, de comunicação e de cultura que podem originar erros que causem danos aos pacientes. A ronda pode seguir um roteiro pré-definido de perguntas, discutidas no momento da visita ou centrar-se nos resultados de questionários submetidos aos funcionários antes. É uma boa oportunidade de a liderança mostrar preocupação genuína com a qualidade do atendimento, aproveitar o conhecimento dos funcionários da linha de frente in loco e ainda estimular um diálogo aberto para melhorar o clima de segurança e resolver problemas práticos (1).
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Mas, vez ou outra, a eficácia dos resultados da ronda é questionada por acadêmicos que se queixam da falta de uma leitura científica farta a comprovar seus benefícios – e decidem testá-la. Afinal, é difícil acreditar que, na prática, funcionários tenham uma conversa franca com a alta liderança, a ponto de dar feedbacks negativos sinceros sobre a gestão e rememorar os próprios erros ou os de sua equipe.
Um dos últimos estudos a testar os efeitos da ronda executiva foi feito por um dos criadores do conceito, o anestesiologista americano Allan Frankel. Os resultados não desapontaram Frankel, que divulgou o estudo no final do ano passado na publicação científica BMJ Quality & Safety. Mas um fator se mostrou decisivo para o sucesso da prática: é preciso dar feedback sobre os resultados da ronda e mostrar as soluções adotadas para resolver os problemas detectados durante as visitas da chefia. “As unidades que reportaram receber mais feedback sobre o resultados da ronda tinham pontuações substancialmente melhores em vários domínios da cultura de segurança”, escreveram Frankel e os demais autores (2).
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Frankel criou o conceito no início dos anos 2000, junto com outros especialistas que pensavam, a pedido do Institute for Healthcare Improvement (IHI), organização americana de qualidade da assistência, como deveria ser idealmente o hospital do futuro. À época, Frankel era diretor de Segurança do Paciente do Partners Healthcare, uma rede de serviços de saúde sediada em Boston e que tem sob seu comando o Brigham and Women’s Hospital (BWH), onde a metodologia foi testada (3). Em um artigo de 2003, Frankel e os colegas publicaram o questionário que foi usado durante a ronda, o método usado para classificar e analisar os dados e os resultados de dois anos de rondas no BWH. Entre várias soluções adotadas, relataram a instalação de portas automáticas na unidade cardiológica de cuidados intensivos, a investigação do aumento do tempo de transporte dos pacientes e a compra de elevador para pacientes obesos. Foram 47 visitas, em 48 áreas do hospital e que contaram com os comentários de 432 profissionais. Frankel e o IHI registraram o nome que deram à metodologia: “O nome foi registrado para evitar que consultorias particulares o usassem sem fazer a atribuição apropriada”, informaram no artigo.
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Hoje, existem metodologias diferentes para fazer a ronda executiva, que incluem scripts ou reuniões abertas e formas diversas de tabular os dados, seguindo classificações diferentes. Nos Estados Unidos, por exemplo, há hospitais que usam como roteiro uma versão abreviada do questionário de cultura de segurança desenvolvido pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ, na sigla em inglês). A pesquisa foi elaborada pela AHRQ em 2004, para estimular as conversas sobre segurança do paciente entre as lideranças e funcionários. O questionário modelo, em inglês, está disponível para download ao final deste texto.
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Desde 2009, o Hospital de Bridgeport, à Universidade Yale, em Connecticut , usa o modelo adaptado do AHRQ, que lá ganhou o nome de Senior Staff Safety Rounds (SSSR). Todas semanas, quatro diretores visitam diferentes unidades da instituição para discutir as informações que foram relatadas, uma semana antes da visita, pelos funcionários dos setores escolhidos que responderam ao questionário. A enfermagem preenche um formulário de nove itens e os médicos de cinco, que servem como base da conversa. As respostas são anônimas. “O instrumento de pesquisa mais curto funciona bem para os médicos porque eles tendem a demonstrar menos interesse em completar as perguntas antes da ronda e precisam de menos estímulos para gerar conversas sobre segurança com os executivos do hospital”, explicam em um artigo os médicos Ryan T. O’Connell e Michael E. Ivy, diretores do Yale New Haven Health System, que administra o Hospital de Bridgeport (4). Em 2009, quando a ronda começou, a pontuação da percepção geral de segurança no hospital estava em 45,4%. No ano passado, passou para 70%. No domínio “abertura e comunicação”, foi de 49,7% para 72,4% no mesmo período. E em “apoio da administração à segurança do paciente” passou de 46% para 79,1% .
No Brasil, instituições que já adotaram a ferramenta também sentiram resultados práticos. É o caso da matriz da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), no Ibirapuera, em São Paulo, uma das referências nacionais em cirurgias ortopédicas em adultos e crianças. Uma vez por mês, os superintendentes visitam um setor e acompanham as discussões sobre como melhorar a segurança na área. “Os colaboradores realmente falam sobre os problemas que percebem”, afirma ortopedista pediátrica Daniella Neves, gerente médica da AACD. Soluções simples, mas que facilitaram o trabalho dos funcionários e melhoraram a qualidade do atendimento aos pacientes, já estão em prática. Foram corrigidas pequenas diferenças no nível do piso de um andar, por exemplo, que causavam desconforto em pacientes recém-operados ao passar com a cadeira de rodas. Em outro setor, foram criadas salas de dispositivos de marcha, como muletas e andadores, para facilitar a localização dos materiais pelos profissionais e aumentar o tempo dedicado aos pacientes. “A ideia é engajar todos os colaboradores, como se todos nós fôssemos auditores”, afirma Daniella.
Experiências sugerem que a ronda de segurança sem a participação da alta liderança também pode ser eficaz para melhorar o clima de segurança – desde que as demandas e os problemas sejam reportados para a diretoria. No Hospital Infantil Norton, em Louisville, no Kentucky (EUA), as visitas eram feitas mensalmente pela equipe multidisciplinar do Núcleo de Segurança do Paciente. A ronda era reportada para o vice-presidente de operações do hospital – o comprometimento da alta liderança continua sendo imprescindível. Em seis meses, 40% dos problemas detectados foram completa ou, pelo menos, parcialmente resolvidos, os funcionários demonstraram ter compreendido melhor como fazer a notificação de erros ou quase erros e como a informação é usada dentro do hospital. Os integrantes do Núcleo de Segurança recebiam um script que deviam seguir ao conversar com os funcionários dos setores para identificar problemas de segurança. O clima informal e a proximidade entre a equipe de segurança e profissionais na linha de frente parecem ter feito a diferença, ao tirar a formalidade do encontro com um membro da diretoria. “Embora encontrar soluções muitas vezes não seja algo intuitivo, identificar e discutir assuntos de segurança com quem está na linha de frente é algo que faz parte naturalmente do trabalho diário”, escreveu a pediatra Vicki Montgomery, que participou da experiência (5).
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A divisão de melhoria da qualidade do serviço de saúde da Irlanda preparou um guia detalhado da metodologia usada para implantar a ronda de segurança em alguns hospitais do país. O manual está disponível para download (em inglês). Abaixo, o banco de perguntas que pode ser usado para montar o roteiro de entrevista da ronda. Ele pode ser fixo ou variar, mudando as categorias a serem analisadas a cada visita.
BANCO DE PERGUNTAS
Questões que podem fazer parte do roteiro de entrevistas da ronda da alta liderança
Identificando e reconhecendo boas práticas
– O que você faz bem? Do que mais se orgulha? Essa prática poderia beneficiar outro setor?
– Você pode citar uma coisa que o deixa feliz no setor e uma que o preocupa?
– Você ficaria feliz se você ou um membro da sua família fosse tratado nesse setor?
Comunicação
– Você pode descrever como a comunicação entre a equipe melhora ou inibe a segurança no cuidado?
– Você já discutiu temas de segurança com pacientes e/ou familiares?
– Algum paciente ou familiar já manifestou preocupação com segurança?
– Quão legíveis são os registros dos pacientes?
– Você já enfrentou dificuldades para acessar o registro dos pacientes?
Trabalho em equipe
– Como a sua equipe trabalha?
– Como a sua equipe trabalha com outras equipes?
– Como está o ânimo da equipe?
* Gerenciamento de risco
– Qual foi a última vez que um paciente sofre um dano ou um quase erro?
– Que problemas de segurança ou dos pacientes o mantém acordado à noite?
– Há alguma coisa que nós poderíamos fazer para ajudar você a sua equipe para minimizar o risco de erros?
– Quando um erro acontece, você faz a notificação?
– Se você impede um erro, você notifica?
– Você se preocupa com as possíveis consequências para você no caso de errar?
– Você sabe como a notificação que você faz é usada?
* Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência
– Quais foram os resultados da última auditoria de higienização das mãos no setor? O que está sendo feito para melhorar os resultados?
– Como é o procedimento de limpeza no setor?
– Como vocês monitoram o uso de antibióticos?
* Ambiente
– Quais aspectos do ambiente podem causar o próximo dano ao paciente?
* Equipamentos
– A manutenção nos equipamentos do setor é feita periodicamente?
– Você tem acesso a todos os recursos que precisa para cuidar dos pacientes com segurança?
* Processos
– Quais auditorias (clínicas e não clínicas) o seu setoer é submetido?
– Hoje, você pode cuidar dos pacientes da maneira mais segura possível?
– Houve algum caso de quase erro, um evento que poderia ter causado um dano, mas não causou?
* Desenvolvimento profissional contínuo
– Por quais treinamentos para gerenciamento de riscos e melhoria da qualidade você já passou?
– Por quais treinamentos para controle e prevenção de infecções você já passou?
* Liderança
– Você sente que tem apoio quando acontece algum erro ou há um problema?
– Quem lidera a sua equipe?
– Que tipo de ação da alta gerência poderia tornar o seu trabalho mais seguro para o paciente?
Fonte: The Quality Improvement Division/HSE
SAIBA MAIS
(1) Thomas, E. J., Sexton, J. B., Neilands, T. B., Frankel, A., & Helmreich, R. L. (2005). The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes: A randomized trial of clinical units. BMC Health Services Research, 5, 28. http://doi.org/10.1186/1472-6963-5-28
(2) Sexton JB, Adair KC, Leonard MW, et al Providing feedback following Leadership WalkRounds is associated with better patient safety culture, higher employee engagement and lower burnout. BMJ Qual Saf 2018;27:261-270.
(3) Allan Frankel, Erin Graydon-Baker, Camilla Neppl, Terri Simmonds, Michael Gustafson, Tejal K. Gandhi, Patient Safety Leadership WalkRounds™, The Joint Commission Journal on Quality and Safety, Volume 29, Issue 1, 2003, Pages 16-26, ISSN 1549-3741, https://doi.org/10.1016/S1549-3741(03)29003-1.
(4) Ryan T. O’Connell, Michael E. Ivy. Senior Staff Safety Rounds: A Commitment to Ensure Safety Is the Top Priority. NEJM Catalyst. May 2018.
(5) Montgomery, Vicki. Impact of Staff-Led Safety Walk Rounds
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