Evento adverso evitável: criança tem parafuso de titânio esquecido no crânio durante cirurgia

19/12/2023

Notícia veio à tona recentemente, existem diferentes estratégias para evitar esse never event notificado 133 vezes no Brasil durante o ano de 2022

Segundo o relatório Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde publicado periodicamente pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o Brasil registrou (1) 133 retenções não intencionais de corpo estranho em pacientes após cirurgias durante todo o ano de 2022. Esse é um evento adverso definido como never event, ou seja, que jamais deveria acontecer. Porém, a situação por vezes se repete.

Em 2021, uma paciente pediátrica do interior de São Paulo acometida pela Síndrome de Pfeiffer, doença genética rara que causa malformação dos ossos do crânio e atinge um a cada 100 mil recém-nascidos, passou por uma cirurgia de distração posterior do crânio. Esse é um tipo de procedimento que utiliza distratores fixados com parafusos de titânio.

Dois anos depois, após sofrer uma queda em casa, a mãe dessa paciente, que na época estava prestes a completar três anos de idade, a levou ao hospital para atendimento e, durante a assistência que envolveu alguns exames de imagem, foi alegada a descoberta de um dos parafusos usados na cirurgia prévia inapropriadamente alojado no local.

Após retorno da paciente para consulta, a equipe responsável pela cirurgia emitiu uma nota oficial replicada pelo portal G1 (2). O texto dizia que a menor de idade tem, de fato, um parafuso de titânio migrado para díploe craniana fronto-parietal, mas que o objeto não oferece risco algum à saúde ou ao status neurológico da paciente. A equipe chegou a sugerir uma cirurgia para a retirada do objeto, porém, como o parafuso aparentemente está cravado no osso do crânio, e não sobre a pele como inicialmente imaginado, o procedimento apresentaria mais riscos e foi cancelado.

De acordo com a literatura, alguns fatores podem aumentar o risco desses eventos, entre eles grandes procedimentos cirúrgicos, erros na contagem de verificação dos materiais, procedimentos cirúrgicos emergenciais, necessidade não esperada de mudança de intervenção, e paciente com índice de massa corporal elevado.

Porém, é importante frisar que esse tipo de evento, que é totalmente prevenível, pode resultar em sequelas como infecção do sítio cirúrgico, reoperação para remoção, fístulas, obstruções, perfurações de órgãos e podem, inclusive, levar a óbito. Por isso, existem diversas estratégias para evitar essas falhas.

No Brasil, a Anvisa publicou, em 2017, a Nota Técnica GVIMS/GGTES nº 04 – Práticas seguras para prevenção de retenção não intencional de objetos após realização de procedimento cirúrgico em serviços de saúde. O documento traz recomendações gerais para a administração dos serviços de saúde, para os núcleos de segurança do paciente e para os centros cirúrgicos.

Entre as orientações, destaque para a adoção do Protocolo para Cirurgia Segura, que deve ser aplicado em todos os estabelecimentos que realizam procedimentos envolvendo incisão no corpo humano ou introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora de centro cirúrgico.

Há, também, menção importante à utilização do Checklist de Cirurgia Segura (ou LVSC – Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica), que deve ser aplicado antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente deixar a sala de cirurgia. Para essa última etapa, o documento traz um item específico sobre a conclusão da contagem de instrumentos, compressas e agulhas – materiais com maior risco de retenção na cavidade -, o que diz respeito especificamente ao cuidado para evitar o esquecimento de objetos dentro do paciente.

Devido à emergência de combater esse tipo grave de eventos adversos, diversas instituições internacionais voltadas à segurança do paciente publicam repetidamente informações sobre como manter a cirurgia segura, divulgando cartazes, checklists e compartilhando estratégias eficientes para melhoria da qualidade da assistência.