Um mesmo médico, duas situações diferentes e dilemas que, possivelmente, todos profissionais de saúde já enfrentaram ao menos uma vez: quando é necessário contar a pacientes e familiares sobre erros e eventos adversos que resultaram da assistência? Como ter essa conversa – chamada disclosure – de maneira adequada? Aliás, seria possível tornar uma conversa tão díficil menos traumática para pacientes, famílias e profissionais de saúde?
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O pediatra e bioeticista americano Robert Truog, diretor do Centro de Bioética da Escola de Medicina da Universidade Harvard, é um dos especialistas que nas últimas décadas que tentaram responder a essas questões. Seu objeto de pesquisa veio, em parte, de angústias baseadas em suas próprias experiências como médico pediatra.
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Transparência de menos?
No início da carreira, Truog dispensou do hospital um paciente de nove meses, que ele havia medicado com um antitérmico, sem conferir os resultados dos exames pedidos. Os testes esquecidos revelavam uma infecção gravíssima e a necessidade de iniciar antibioticoterapia o mais cedo possível. O paciente voltou no dia seguinte, direto para a UTI, com meningite e sepse. Sobreviveu, mas com consequências neurológicas importantes. O chefe do Truog na residência achou por bem manter o erro apenas entre eles, para que o lapso não ferisse a reputação do médico entre os colegas. Truog se sentiu agradecido.
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Transparência demais?
Anos mais tarde, já um profissional experiente, Truog atualizava o pai de outro pequeno paciente, em tratamento na UTI por causa de efeitos colaterais causados por quimioterapia. Relatou que dobrara a dose de esteróides em relação ao dia anterior. Por algum motivo, o menino havia recebido apenas a metade do prescrito pela oncologia. Apesar de o erro em uma dose não ter potencial para afetar o tratamento, o pai do paciente ficou abalado. Afirmou ter perdido a confiança na equipe e acusou o médico de estar tentando encobrir o erro quando ele disse que uma dose pela metade não teria impacto – e que talvez, por causa das condições do paciente no momento, fosse até melhor reduzi-la para que seu organismo lutasse melhor contra uma infecção. O menino com câncer não sobreviveu àquela internação. E o médico, que àquela altura da vida já acreditava que a verdade deveria prevalecer sobre qualquer circunstância na relação com os pacientes, ficou com a incômoda sensação de que o pai da criança permaneceu para sempre com a dúvida: aquele erro teria contribuído para a morte do seu filho?
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Contar ou não? Eis a questão
Graças ao avanço na discussão sobre segurança do paciente nas últimas décadas, hoje não restam dúvidas de que o erro na primeira situação deveria ter sido comunicado aos pais e notificado dentro do hospital. Sugere um falha de processo que merece atenção da instituição para que seja evitada no futuro. Ocasionou uma alteração nos rumos do tratamento, com possíveis consequências importantes que interessariam ao paciente e sua família. É possível antecipar que a conversa que se seguiria com a família seria difícil. Mas sua necessidade era imperativa.
Já a conduta da segunda situação cai em uma zona cinzenta: até que ponto os profissionais e instituições de saúde devem revelar aos pacientes todos os pequenos incidentes, mesmo aqueles sem repercussões clínicas? E se eles gerarem mais sofrimento, como foi o caso, sem trazer benefícios?
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Princípios básicos do disclosure
Em um livro de autoria de Truog e de outros especialistas americanos que desenvolveram diretrizes para disclosure (1), é adotado um princípio fundamental: deve-se assumir que todos os eventos adversos precisam ser comunicados. Na dúvida, é possível aplicar algumas regras. A primeira: situações em que o evento adverso levou a uma mudança no tratamento – imediata ou futura – precisam ser relatadas. A segunda regra é mais subjetiva: se você fosse o paciente, consideraria importante ter aquela informação?
Exceções podem ser abertas para que o evento adverso ou incidente não seja comunicado. Se ele não causou consequências clínicas e pode trazer mais ansiedade ao paciente e família, a necessidade do disclosure deve ser debatida. Mas os motivos que advoguem contra a comunicação devem ser analisados com extrema cautela, já que os seres humano, por natureza, conseguem pensar em muitos argumentos que os livrem de situações difíceis ou constrangedoras.
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A importância da política institucional
Para evitar que esse tipo de decisão recaia em critérios subjetivos e motivados por interesses pessoais, deve existir uma política institucional que defina os eventos e incidentes que merecem e os que não merecem disclosure. Os critérios para definir incidentes que não merecem disclosure devem ser bem altos e difíceis de atingir, segundo Truog e seus co-autores (1).
É importante lembrar que mesmo que o incidente não tenha tido consequências clínicas e esteja dentro da categoria de comunicação não obrigatória na política institucional, há situações em que ele é aconselhável. Se o paciente/família notou mudanças na rotina e/ou agitação na equipe,é importante comunicá-lo para evitar a sensação de que algo está sendo escondido. Isso pode minar a relação básica de confiança estabelecida entre paciente e profissionais de saúde.
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Por que contar
Não restam dúvidas de que o disclosure não é só um direito do paciente, como também é saudável para os hospitais de dois pontos de vista. Da qualidade da assistência oferecida, ao estimular transparência e melhorias, e da perspectiva legal, ao evitar problemas jurídicos. O hospital escola da Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, que adotou o disclosure como política institucional a partir de 2001, viu o número de novos pedidos de indenização cair. Passaram de 7,03 cada 100 mil paciente para 4,52 (2). Saiba mais.
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“Processos jurídicos não são desencadeados simplesmente pela ocorrência de erros. A maior dos erros, mesmo os mais graves, nunca dão origens a processos”, escreve o médico americano Lucian Leape, professor da Universidade Harvard e um dos pioneiros na defesa da segurança do paciente (1). “Um motivo comum por trás dos processos é a percepção dos pacientes e das famílias de que eles não foram bem tratados, de que os profissionais falharam em se comunicar de maneira efetiva e com compaixão com eles e que talvez não tenham aprendido lições com que possam prevenir que esse erro se repita com outras pessoas.”
O disclosure não ajuda só a e evitar problemas jurídicos, mas também dá a chance ao profissional e à equipe de refletir e aprender – ainda que esses dois momentos sejam diferentes. O disclosure é sobre o paciente e suas famílias, não sobre como os profissionais se sentem sobre o erro ou evento adverso. Mas é certo que um ambiente em que ocorre o disclosure pressupõe uma cultura de segurança madura, em que erros são notificados, analisados e novas soluções implementadas, e em que a assistência é mais segura para todos.
Referências
- (1) Truog, Robert D et al. Talking with patients and families about medical error: a guide for education and practice. The Johns Hopkins University Press (2011).
- (2) Kachalia A et al. Liability Claims and Costs Before and After Implementation of a Medical Error Disclosure Program. Ann Intern Med August 17, 2010 153:213–221
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