Time de Resposta Rápida: acionar ou não?

04/06/2019

O conceito de Time de Resposta Rápida (TRR) surgiu nos anos 1990, na Austrália, como uma medida plausível para identificar e agir rapidamente frente quadros de deterioração de condições clínicas em enfermaria (1). Estudos sugerem alterações nos sinais vitais até 24 horas antes a uma parada cardiorespiratória (PCR) (2). O monitoramento desses parâmetros e a implantação de um código de alerta, chamado código amarelo, pareceu uma medida lógica. Acreditadoras passaram a exigir a existência dessas equipes, o que contribuiu para sua disseminação. No dia a dia dos hospitais, porém, os Times de Resposta Rápida ainda encontram dificuldades.

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O problema

Fora controvérsias sobre o impacto de TRRs na redução de paradas e da mortalidade intra-hospitalar (3), o acionamento das equipes ainda é um ponto crítico. Levantamentos que analisam a efetividade do monitoramento e falhas na ativação do time – independentemente do tipo de protocolo adotado na instituição – sugerem que o código amarelo é frequentemente subutilizado. Em um hospital com 700 leitos, pesquisadores dinamarqueses constataram aderência total ao protocolo usado no serviço, que prevê escalada nos intervalos de monitoramento, em apenas 8% dos casos (4). Em um hospital americano, o código amarelo não foi acionado para 42% dos pacientes que atendiam aos critérios, apesar de 70% da equipe concordar que eles se encaixavam na situação (5).

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O papel da enfermagem

Devido ao contato direto e contínuo da enfermagem com o paciente, a vigilância sobre os sinais vitais e o acionamento do Time de Resposta Rápida cabem à enfermagem. Por isso, analisar as barreiras enfrentadas pela enfermagem e suas percepções é fundamental para corrigir fatores que levam às falhas de aderência ao protocolo. Uma nova revisão, que compilou os resultados de 23 estudos sobre sobre o tema, sugere que os motivos para o subacionamento do TRR têm duas naturezas (6). A primeira relacionada às condições de trabalho e a segunda à inconsistência na tomada de decisão.

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As causas

Dentro da primeira categoria – condições de trabalho – foram encontradas queixas familiares à realidade de muitos profissionais: alas lotadas e sobrecarga de trabalho da enfermagem, além de falta de equipamentos para fazer o monitoramento. “É particularmente preocupante que os enfermeiros estejam indicando que não podem seguir os algoritmos devido a altas cargas de trabalho ou falta de equipamentos”, escreveram os autores da revisão.

A segunda categoria para falhas no acionamento – inconsistência na tomada de decisão – revela um problema que a própria adoção de protocolos de alerta tentou resolver. Independentemente do sistema usado pela instituição para rastrear pacientes em deterioração clínica (sejam os baseados em pontuações como NEWS e MEWS ou sinais básicos de alerta), estudos sugerem que a enfermagem acaba se baseando demais nesses scores para acionar o TRR, sem levar em conta sua própria avaliação do paciente e o histórico médico.

É possível que seguir cegamente os scores deixe passar casos que mereciam o alerta ou cause o acionamento desnecessário do TRR. “Apesar da introdução dos critérios de preocupação do profissional para a ativação da equipe de resposta rápida, muitos relutam em usá-lo”, escrevem os autores da nova revisão. O “critério de preocupação” pode ser usado quando o profissional desconfia de deterioração, mas o paciente não se enquadra nas diretrizes definidas. Em uma análise conduzida em um hospital com 900 leitos, na Austrália, mais 50% dos profissionais entrevistados disseram que seria pouco provável que acionassem o time de resposta rápida com base no critério de “preocupação” (7).

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Causa-raiz: insegurança

Uma outra revisão, publicada no ano passado por pesquisadores americanos, permite entrever que, talvez, o verdadeiro motivo por trás da inconsistência na tomada de decisão e confiança demasiada nos scores seja insegurança. Ela é fruto de problemas de comunicação/relacionamento com o Time de Resposta Rápida, receio de tomar uma decisão sem avisar antes o médico responsável pelo caso, além, claro, da falta de treinamento (8). Um dos estudos citados na revisão americana revela que 42% dos participantes afirmaram nunca ter participado de um treinamento sobre Time de Resposta Rápida (9).

A seguir, os principais problemas relacionados à insegurança no acionamento do TRR, listados na revisão americana, e as sugestões dos autores para contorná-los.

SAIBA MAIS

1. (1) Rocha Hermano Alexandre Lima, Alcântara Antônia Célia de Castro, Rocha Sabrina Gabriele Maia Oliveira, Toscano Cristiana Maria. Efetividade do uso de times de resposta rápida para reduzir a ocorrência de parada cardíaca e mortalidade hospitalar: uma revisão sistemática e metanálise. Rev. bras. ter. intensiva [Internet]. 2018 Sep [cited 2019 June 04] ; 30( 3 ): 366-375.

(2) Nannan Panday, R. S., Minderhoud, T. C., Alam, N., & Nanayakkara, P. W. B. (2017). Prognostic value of early warning scores in the emergency department (ED) and acute medical unit (AMU): A narrative review. European Journal of Internal Medicine, 45, 20–31. doi:10.1016/j.ejim.2017.09.027

(3) McGaughey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray M. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005529.

(4) Petersen, J. A., Rasmussen, L. S., & Rydahl-Hansen, S. (2017). Barriers and facilitating factors related to use of early warning score among acute care nurses: a qualitative study. BMC Emergency Medicine, 17(1), 36. doi:https://dx.doi.org/10.1186/s12873-017-0147-0

(5) Shearer, B., Marshall, S., Buist, M. D., Finnigan, M., Kitto, S., Hore, T., … Ramsay, W. (2012). What stops hospital clinical staff from following protocols? An analysis of the incidence and factors behind the failure of bedside clinical staff to activate the rapid response system in a multi-campus Australian metropolitan healthcare service. BMJ Quality & Safety, 21(7), 569–575. doi:10.1136/bmjqs-2011-000692

(6) Wood, C., Chaboyer, W., & Carr, P. (2019). How do nurses use Early warning scoring systems to detect and act on patient deterioration to ensure patient safety? A scoping review. International Journal of Nursing Studies. doi:10.1016/j.ijnurstu.2019.03.012

(7) Douglas, C., Osborne, S., Windsor, C., Fox, R., Booker, C., Jones, L., & Gardner, G. (2016). Nursing and medical perceptions of a hospital rapid response system: new process but same old game? Journal of Nursing Care Quality, 31(2), E1-E10. doi:10.1097/NCQ.0000000000000139