Menos é mais? Confira 10 excessos relacionados a erros na UTI

A ICU Management and Practice, que se baseia em evidências científicas para trazer as melhores práticas na assistência ao paciente crítico, fez uma publicação no início deste ano reforçando que algumas das práticas mais comuns das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) nem sempre resultam em desfechos positivos.

Segundo a publicação, não necessariamente a realização de um grande número de intervenções é necessária – e benéfica – para o paciente. Seguindo esse conceito, foram listados dez casos comuns que podem estar associados a um maior risco de desfechos ruins. Confira abaixo!

Sobrecarga de fluidos – De acordo com a literatura científica, menos de 50% dos pacientes da UTI podem ser categorizados como respondedores a fluidos intravenosos. Prescrever fluidos de forma indiscriminada pode desencadear danos como aumento da permeabilidade vascular do espaço extracelular, aumento da pressão nos órgãos encapsulados e edema multissistêmico. Entre os eventos adversos mais comuns associados à sobrecarga de fluidos estão: lesão renal aguda, internação prolongada, edema pulmonar, derrames, aumento de dias em ventilação mecânica invasiva e maior mortalidade.

Supersedação – É importante entender que nem todo paciente da UTI precisa de sedação e que uma grande proporção deles pode ser tratada apenas com analgesia adequada e, em caso de agitação, administração de ansiolíticos ou antipsicóticos. Nos casos em que a sedação é indicada (como, por exemplo, nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo ou hipertensão intracraniana), as medicações mais comumente utilizadas hoje em dia são propofol e dexmedetomidina, já que os benzodiazepínicos estão associados a piores resultados e não são recomendados como primeiras escolhas.

Segundo estudo recente, pacientes que permaneceram sedados por agitação ou insuficiência respiratória tiveram piores desfechos como mais dias de ventilação mecânica invasiva e prolongação do tempo de UTI, além de delirium.

Uso irracional de antibióticos – Sepse é diagnóstico comum na UTI e o tratamento precoce com antibióticos está associado a melhores resultados, porém pacientes sem suspeita ou confirmação de infecção não precisam de antibióticos. O uso irracional desses medicamentos contribui para a resistência antimicrobiana além de poder desencadear distúrbios gastrointestinais, arritmias e convulsões.

Profilaxia de úlceras gastrointestinais – É comum, na UTI, a utilização de medicamentos para reduzir a produção de ácido e, assim, prevenir úlceras gastrointestinais. Porém, o ácido é uma barreira a patógenos externos e essa supressão pode facilitar infecções. Justamente por esse motivo há muitas dúvidas sobre o benefício dessa abordagem e estudos não são conclusivos para todos os perfis de paciente.

Transfusões inapropriadas de sangue – A administração desnecessária de hemoderivados está associada a complicações como o aumento do tempo de permanência hospitalar, lesão pulmonar aguda, sobrecarga circulatória, aumento de custos e maior mortalidade. Essa intervenção deve ser racionalizada, sendo indicada para casos de choque hemorrágico, anemia grave ou coagulopatia. Assim, a terapia transfusional restritiva está associada a melhores desfechos e estudos indicam ser melhor não utilizar essa intervenção quando os níveis de hemoglobina estiverem entre 7 e 8 g/dl e não houver sangramento ativo ou maciço.

Abuso e uso indevido de testes laboratoriais – A realização de exames de sangue diários nos pacientes da UTI representa uma retirada desnecessária e injustificável de até 70 ml de sangue a cada 24 horas, o que pode levar à redução da hemoglobina e possível anemia que pode até exigir transfusão de hemoderivados. Portanto, essa solicitação de exames deve ser baseada em diagnósticos e ensaios prospectivos podem ajudar a reduzir o volume de amostras coletadas.

Monitoramento invasivo – O cateterismo da artéria pulmonar para monitorização invasiva dos pacientes da UTI foi descontinuado depois que ensaios clínicos não conseguiram comprovar seus benefícios. Trata-se de um procedimento arriscado, que exige equipe médica e de enfermagem treinadas, maior demanda de tempo e de recursos. Quanto à termodiluição transpulmonar, ferramenta também invasiva utilizada para gerenciamento de pacientes complexos, há na literatura alguns relatos de trombose e outras complicações vasculares. Portanto, utilizar essa intervenção para o manejo hemodinâmico não parece auxiliar na redução da mortalidade.

Desnutrição e superalimentação – Cada paciente precisa ser avaliado de forma individual. Hoje em dia, o recomendado é fazer, nas primeiras 48 horas de internação, um teste de tolerância à nutrição enteral em dose trófica para cobrir 100% da necessidade calórica de 3 a 7 dias após o início da doença crítica. Iniciar a nutrição enteral com ingestão calórica de dose total não demonstrou reduzir a mortalidade, mas pode reduzir a incidência de eventos adversos como intolerância gastrointestinal, hiperglicemia e aumento da necessidade de insulina. Paralelamente, a baixa ingestão de proteínas está associada a maiores taxas de infecção e mortalidade.

Tratamento excessivo – É preciso evitar que pacientes com doenças terminais crônicas ou com falência orgânica irreversível sejam submetidos a terapias que não aumentam a chance de sobrevivência, apenas prolongando os dias de internação e o uso inadequado de recursos. Nesses casos, tratamento humanizado e adoção de cuidados paliativos são possibilidades úteis. Para prevenir o tratamento excessivo na UTI é preciso: avaliar frequentemente as metas terapêuticas levando sempre em consideração a vontade do paciente; fazer uma gestão multidisciplinar de alta qualidade; minimizar custos e despesas; fortalecer a cooperação multidisciplinar com educação e treinamento; e promover a temática do tratamento em excesso.

Imobilização – A imobilização prolongada pode levar à fraqueza, risco de embolia venosa e lesões por pressão. Portanto, é preciso avaliar a necessidade de imobilizar o paciente e a reabilitação deve começar ainda na UTI. A mobilização precoce – realizada por fisioterapeutas treinados – melhora a força muscular, aumenta a independência, minimiza o risco das complicações e favorece a readaptação domiciliar.

Referências:

(1) Doing More Can Be Worse: Ten Common Errors in the ICU