Estamos nos aproximando do Dia Mundial da Segurança do Paciente – que é comemorado em 17 de setembro – e reforçar todas as técnicas capazes de impactar positivamente os ambientes de saúde rumo à redução de riscos é sempre importante. E nesse contexto há a Teoria do Queijo Suíço, modelo de análise proposto no início da década de 1990 para compreender como os erros podem transpassar as barreiras criadas, levando ao dano ao paciente.
Conhecido por ser repleto de furos, o queijo suíço foi utilizado por James Reason, renomado professor de psicologia da Universidade de Manchester, no Reino Unido, para a elaboração de uma teoria muito utilizada na saúde. Reason considerava que sistemas amplamente complexos constroem barreiras para impedir que erros aconteçam. Porém, ainda com essas barreiras consolidadas, falhas tanto organizacionais quanto de infraestrutura podem ocorrer nos ambientes de saúde, representadas por pontos fracos não intencionais. E, para o pesquisador, essas falhas seriam representadas pelos furos do queijo suíço. Mesmo quando enfileiramos algumas fatias de queijo, alguns buracos podem coincidir permitindo a passagem do erro.
Em meados de 2005, um estudo (1) publicado na Suíça analisou se os componentes dessa teoria – dentro do conceito de análise do erro médico e da segurança do paciente – eram compreendidos de forma igualitária por profissionais que atuam nos setores de saúde e qualidade, entre eles médicos, enfermeiros, farmacêuticos e pesquisadores.
Segundo o estudo, profissionais que atuam diariamente com segurança do paciente têm total compreensão sobre a Teoria do Queijo Suíço, mas esse conhecimento não estava totalmente expandido a todos os profissionais do ciclo de cuidado, o que é fundamental em um momento da saúde onde o atendimento multidisciplinar é necessário e valorizado.
Para decifrar como cada profissional compreendia a teoria, foi aplicado um formulário com uma ilustração e a solicitação de que eles explicassem suas interpretações sobre aquele modelo. Um dado interessante é que, no geral, 84% dos respondentes afirmaram que a Teoria do Queijo Suíço é “muito útil” ou “bastante útil”.
Importante observar que a maioria dos participantes acertou 2/3 dos questionamentos, apontando corretamente, por exemplo, que na alusão proposta, a fatia de queijo seria uma barreira à ocorrência de erros e os furos daquela fatia seriam falhas ou fraquezas. Apesar de ser um resultado prioritariamente positivo, o estudo reforça que é relevante perceber que a compreensão não é geral.
>> Sequência de erros é o que pode causar lesões graves na medicina
Falhas ativas e condições latentes
Quando analisada a Teoria do Queijo Suíço, é preciso parar e observar por quais motivos surgem as lacunas nas barreiras impostas contra os erros. Estudo “Human error: models and management” (2) atrela essas lacunas a falhas ativas e a condições latentes, e afirma que quase todos os eventos adversos envolvem a combinação desses dois fatores.
Detalhando as lacunas, o estudo descreve como falhas ativas atitudes inseguras cometidas pelos profissionais que estão diretamente em contato com o paciente, ou seja, deslizes, lapsos, erros e falta de cumprimento dos procedimentos definidos que têm impacto direto e de curta duração. Já as condições latentes são apontadas como decisões estratégicas que podem produzir efeitos adversos, gerando erros no local de trabalho (como pressão de tempo, equipamentos inapropriados e exaustão do time) e fraquezas nas defesas (como indicadores pouco confiáveis, deficiências de infraestrutura e protocolos impraticáveis). Essas condições muitas vezes permanecem nos sistemas de saúde por muitos anos até que a combinação com uma falha acarrete dano ao paciente.
Referências:
(1) The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor?
(2) Human error: models and management
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