Um dos principais desafios para a segurança do paciente é o estudo dos incidentes específicos, ou seja, nos quais as pessoas sofrem algum dano causado pelo cuidado em saúde
Eliminar eventos que causam dor e sofrimento nos pacientes e familiares torna-se a primeira prioridade na gestão de segurança do paciente.
Já sabemos que um determinado caso clínico pode ser examinado de diversas perspectivas, além de ser utilizado para educar e refletir sobre a natureza das doenças. Eles também servem para ilustrar o processo de tomada de decisões clínicas, a avaliação das opções terapêuticas, nas discussões sobre erros e, especialmente, no impacto pessoal dos incidentes e reveses.
A análise de incidentes tem por principal objetivo melhorar a segurança do cuidado de saúde, suas perspectivas, e também inclui uma fundamental reflexão sobre o sistema de saúde como um todo.
Para tal, organizações de saúde contam com a revisão dos processos assistenciais, de forma a readequarmos e, se for necessário, redesenharmos a maneira como as atividades são realizadas em cada linha de cuidado. Para este propósito, nos baseamos em indústrias de alta confiabilidade, incorporando estratégias mais amplas de melhoria do sistema.
A Análise de Causa Raiz é uma das inúmeras ferramentas de análise de eventos proposta pela gestão de riscos da ISO 31010 de 2009. Ainda baseada nesta referência, esta ferramenta é altamente aplicável na análise e também na avaliação de riscos.
Particularidades da análise
Algumas publicações relatam que 94% dos eventos com dano analisados por esta ferramenta tiveram interface com o atendimento médico, em especial com a identificação de erro diagnóstico e atraso de tratamento.
É importante ressaltar que o uso desta ferramenta deve ser indicado oportunamente na gestão de segurança do paciente, na decorrência de eventos que causaram dano grave ou morte do paciente.
Na prática, esta análise permeia diversas ações a fim de chegarmos à causa raiz do problema. Desta forma, entende-se que neste caso a melhor informação a ser coletada é a narrativa detalhada do evento. A entrevista com os envolvidos é fundamental e parte integrante para compor informações e dados na avaliação com equipes multiprofissionais.
Esta fase deve ocorrer preferencialmente até 48 horas do episódio com dano ou morte do paciente, caso contrário nossas memórias acabam sendo falhas e nos esquecemos de narrar detalhes importantes que podem ter impacto posterior.
O prontuário também deve fazer parte deste roll de informações, já que os principais dados clínicos, teoricamente, necessitam ser registrados como documentação legal. Compreender se o evento era evitável é o primeiro produto desta avaliação, seguida da identificação de falhas no sistema e dos fatores contribuintes para a ocorrência do evento.
O próximo passo, e também o mais complexo, é desenvolver ações com barreiras que possam evitar a recorrência do evento analisado.
De forma geral todas as ferramentas de análise e avaliação de riscos devem permear pela Cultura Justa, Cultura de Segurança do Paciente e, principalmente, utilizar-se da confidencialidade como questão chave neste processo.
Bibliografia
- Murff HJ, Patel VL, Hripcsak G, Bates DW. Detecting adverse events for patient safety research: a review of current methodologies. J Biomed Inform. 2003
- Levtzion-Korach O, Alcalai H, Orav EJ, et al. Evoluation of the contributions of an electronic web-based reporting system: enabling action. J Patient Saf. 2009
- A Practical Guide, ISO 31010 Risk Management, 2009.
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