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Aprendendo com os erros – Lições pós eventos adversos precisam ser incorporadas e melhor aproveitadas

Aprendendo com os erros – Lições pós eventos adversos precisam ser incorporadas e melhor aproveitadas
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IBSP: Segurança do Paciente - Aprendendo com os erros – Lições pós eventos adversos precisam ser incorporadas e melhor aproveitadasDesde a publicação em 1999 do relatório Errar é Humano pelo Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos, os eventos adversos vêm ganhando notoriedade e muitos países atuam para reduzir a incidência desses eventos e para evitar a recorrência de falhas já relatadas, um dos pontos que estão sendo combatidos pelas instituições de saúde focadas na melhoria da segurança do paciente. Dentro desse contexto, o aprendizado com o erro é algo muito relevante e envolve a cultura da organização, que não deve punir aqueles que erram, mas instruí-los transformando o erro em aprendizado e garantindo melhor aproveitamento das lições tiradas de cada empecilho.

Para isso, a OMS (Organização Mundial da Saúde) divulgou o “Guidelines for adverse event reporting and learning systems” (1), publicação que reforça a importância da notificação de eventos adversos e traz os principais requisitos para a aprendizagem com base nesses acontecimentos. Enfatiza, inclusive, que apesar da eficácia do sistema de relatórios ser medida pelas melhorias diretas nos desfechos dos pacientes, o número de recomendações geradas a partir desses relatórios deve ser encarado como um resultado intermediário.

Relata que as entidades que recebem esses relatórios devem estar aptas a criar e divulgar essas recomendações, que devem ser implementadas pelas organizações. O que acontece é que muitas vezes essas recomendações não são fáceis de serem incorporadas e entendidas pelas equipes. Pensando nisso, uma revisão sistemática (2) realizada na Holanda tenta identificar qual o método mais apropriado para que as recomendações obtidas por análises de eventos adversos na área da saúde possam ser realmente aproveitadas.

Dos 1297 estudos relacionados a essa temática identificados, a triagem elegeu 49 e, após a leitura dos especialistas, 11 foram apontados como interessantes para o projeto. Os 11 artigos foram publicados entre 1990 e 2017 em países como Bélgica, Espanha, EUA, França, Irlanda, Noruega, Reino Unido e Turquia.

A avaliação se baseou em critérios que visavam observar metodologias fáceis de usar, objetivas e validadas. Porém, nenhum dos 11 estudos analisados foi eficiente em todos os critérios pré-definidos pelos pesquisadores. Nove dos 11 foram considerados fáceis de usar, porém dois deles envolviam cálculos abrangentes exigindo a participação de um profissional com amplo conhecimento matemático.

Somente um dos 11 métodos foi validado, ou seja, apresentou resultados reproduzíveis quando aplicado mais de uma vez pelo mesmo profissional ou utilizado por usuários diferentes. Já quando o critério era a objetividade, cinco dos 11 artigos se mostraram mais subjetivos do que objetivos.

Como conclusão, o estudo holandês reforça que apesar dos vários métodos disponíveis que podem ser utilizados para debater as recomendações filtradas após análise de eventos adversos, nenhum se mostra completamente eficaz, o que deixa uma lacuna para a criação de metodologias para melhor aproveitamento das informações, dos dados e das lições geradas com foco na melhoria da qualidade na prática clínica.

Referências:

(1) Guidelines for adverse event reporting and learning systems

(2) Prioritising recommendations following analyses of adverse events in healthcare: a systematic review

 

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