Caso real: mais um caça às bruxas em evento adverso que indica administração errada de anestésico?

03/02/2017

Alguns números que retratam a realidade dos incidentes com medicamentos em ambiente hospitalar, mostram que eventos adversos não são tão incomuns como pode pensar a maioria da população.

Por mais que pareça e, às vezes, até pode ser por negligência, imperícia ou imprudência, vale ressaltar que as publicações científicas trazem a informação que estes incidentes vão ocorrer e que aproximadamente 30% destes eventos envolvem o processo de medicação, considerado bastante complexo.

Quando analisamos estes eventos percebemos que são multifatoriais e quase sempre ocorrem por fragilidades e violações em todo o sistema de medicamentos, desencadeando uma reação em cascata envolvendo diversas equipes profissionais.

Esta semana mais um evento com medicamento foi divulgado na mídia.

Polícia suspeita que medicação errada matou mulher em hospital de Franca

Em nota oficial, enviada pela assessoria de imprensa da Santa Casa de Franca ao IBSP, as informações foram as seguintes.
A instituição não emitirá outras notas para não atrapalhar o desenvolvimento das investigações.

“A paciente Zélia Lúcia Barbosa Moreira, 46 anos, deu entrada na Santa Casa de Franca no dia 25/1/2016, a fim de realizar procedimento de pulsoterapia, e após o final do procedimento evoluiu para parada cardiorrespiratória, sendo que mesmo tendo sido tomadas todas as medidas de ressuscitação necessárias pela equipe médica quanto ao quadro apresentado, a paciente evoluiu a óbito no dia 26/1/2016. Ao tomar ciência dos fatos, em especial da dúvida quanto à causa da morte da paciente, a Santa Casa de Franca abriu sindicância interna para apurar os fatos e procurou a autoridade policial para comunicar o ocorrido. Por fim, a Santa Casa informa que está contribuindo com as investigações, lamentando com o ocorrido.”

Não é o primeiro e está longe de ser o último. Não porque somos pessimistas e sim pelo fato de que a literatura diz que estes eventos vão acontecer. Por isso, precisamos sempre prezar por atos seguros.

Treinamento, capacitação, melhores condições de trabalho, engajamento e tecnologia são aliados na implementação de uma cultura de segurança nas organizações de saúde, mas devemos sempre ter a consciência de que estes erros acontecem. E que errar é humano. Este jargão inclusive foi tema de uma das mais emblemáticas publicações que fala dos incidentes na saúde.

É fácil lembrar-se de casos como da administração errada de vaselina, da infusão de dieta na veia do paciente, da operação no membro errado, do esquecimento de pinça na cavidade abdominal do paciente e, agora, mais um com a suposta administração errada de anestésico na veia de uma paciente. Será que mais uma vez teremos a famosa caça as bruxas? Mais uma vez as autoridades sairão atrás de um culpado e, assim, farão mais uma vítima ao apontá-la como culpada.

Tenhamos a certeza de que os trabalhadores da saúde saem todos os dias para suas atividades laborais com a consciência de fazer seu melhor, porém, muitas vezes, isso ainda não é o suficiente frente às complexas e frágeis estruturas hospitalares, principalmente no que chamamos de processo da cadeia medicamentosa. Paracelsus já dizia que o que diferencia o medicamento do veneno é só a dose.

Não vamos desistir. Continuaremos incentivando a cultura da qualidade e ao uso de técnicas para tornar este ambiente mais seguro e confiável.