Una nueva encuesta muestra las principales quejas de los profesionales a la hora de aplicar un checklist. Aprenda cómo mejorar su uso
Marcela Buscato (traducción: Alex Olivares, Fundación para La Seguridad del Paciente)
LA NOVEDAD – El nuevo estudio, publicado por investigadores estadounidenses de la Universidad de Pittsburgh, en el BMJ Quality & Safety, muestra las principales quejas de los profesionales que trabajan en unidades de terapia intensiva (UTI) con respecto a la aplicación de un checklist. El levantamiento cualitativo reveló cuestionarios inespecíficos y/o demasiado largos, que consumen tiempo sin traer necesariamente resultados porque no aplican a las necesidades del equipo.
El CONTEXTO – El checklist uniformiza el lenguaje, por eso, sirve como herramienta para mejorar la comunicación entre equipos multidisciplinarios, además de suscitar discusiones técnicas con base en evidencias científicas. En la literatura médica, aunque algunos estudios muestran un impacto relevante en la mejora de los resultados clínicos, otros no pueden comprobar la relación. Un estudio realizado en 118 UTIs brasileños en 2014, publicado en el Jama en 2016, no encontró diferencias significativas en la mortalidad entre unidades con y sin checklist. Pero, en las UTIs que adoptaron el procedimiento, los procesos asistenciales presentaron mejoras importantes para el bienestar de los pacientes, y el clima de seguridad de la unidad también fue fortalecido. En investigaciones anteriores, otros puntos positivos ya fueron descritos: adherencia a directrices, reducción de infección sanguínea asociada a catéter central, extubación precoz.
LA PRÁTICA – Las estrategias para ayudar a promover el uso exitoso del checklist, según el
intensivista y epidemiólogo estadounidense Jeremy M. Kahn, director del Programa de Política y
Gestión de la Salud en Cuidados Críticos de la Universidad de Pensilvania, autor del nuevo estudio
serían:
– Es necesario adecuar el checklist a las necesidades específicas de cada unidad;
– El cuestionario debe ser conciso y breve: puntos redundantes causan dispersión;
– Concentrar el checklist en ítems que tienen impacto sobre el desenlace clínico de los pacientes:
cuatro o cinco puntos pueden ser suficientes;
– No incluya elementos que ya se han incorporado con éxito al flujo de trabajo;
– Los elementos del checklist deben ser cambiados de vez en cuando para mantenerlo dinámico
para el equipo;
– El checklist debe ser hecho al comienzo de la visita, no al final, para que ítems no sean discutidos dos veces;
– La frecuencia es crucial: no debe haber excepciones para saltar el procedimiento ni diferencias de aplicación entre equipos y turnos;
– Elegir un profesional ejemplar para motivar a los colegas y al equipo, pero no asignar la tarea a
ninguna función o especialidad: todos son responsables;
– Si no hay problemas de comunicación en la UTI y otras técnicas para discutir evidencias ya
funcionan, tal vez el checklist no sea la herramienta de calidad más indicada para aquella unidad.
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atención a la salud
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En el siguiente informe:
El equipo del médico estadounidense Jeremy M. Kahn resolvió estudiar de cerca un fenómeno que los profesionales de la salud, que tratan con cientos de directrices, conocen desde hace mucho tiempo: por qué algunas medidas adoptadas como rutina se dejan de lado, poco a poco, hasta dejar de tener sentido? El equipo del intensivista y epidemiólogo Kahn, director del Programa de Política y Gestión de Salud en Cuidados Críticos de la Universidad de Pensilvania, se centró en el
famoso checklist, una de las herramientas de mejora de la calidad que ayudan a los profesionales de la salud a lidiar con un ambiente altamente complejo – exactamente el caso de las UTIs. La lista de elementos a ser verificados forma una red cognitiva que ayuda a impedir fallas de la fantástica, pero limitada capacidad humana.
Los checklists se hicieron de un espacio en la cultura popular en 2009, con la publicación del best
seller Checklist – Cómo hacer las cosas bien (Sextante). En el libro, el cirujano americano Atul
Gawande hace una defensa de la herramienta como solución a problemas de naturaleza diversa y
cuenta cómo las ciencias médicas se apropiaron de un método que comenzó a ser usado en la
década de 1930 en la aviación. Incluso en los hospitales, la incorporación de checklists como parte
del proceso de cuidados es un fenómeno relativamente reciente. Gawande describe cómo
provocó sorpresa en 2001 la idea del médico intensivista Peter Provonost de adoptar checklists
para garantizar la asepsia durante la instalación de catéteres venosos centrales en el Hospital
Johns Hopkins de Maryland en Estados Unidos. En un año, la tasa de infección en catéteres usados por diez días cayó del 11% al 0%. La reducción de este tipo de acontecimientos adversos genera un ahorro estimado en US $ 2 millones (1). A pesar de los buenos resultados, Provonost enfrentó, al principio, resistencia para llevar su método a otros hospitales. En el mundo real, en que hay exceso de trabajo y falta de recursos, el checklist parecía ser más bien una burocracia para los
profesionales de salud. Pasados 17 años, el equipo del intensivista Kahn, encontró un escenario
más o menos parecido en su nuevo estudio.
Los investigadores conversaron con profesionales que trabajaban en 12 UTI estadounidenses para
entender por qué a menudo el checklist enfrenta resistencia o no alcanza buenos resultados en la
práctica. Los enfermeros, médicos, fisioterapeutas respiratorios y farmacéuticos fueron
coincidentes en sus respuestas, recogidas en 89 entrevistas y 114 horas de observación de la
actividad de los profesionales. Las reclamaciones se referían a sólo dos tipos de problemas: 1)
checklists inespecíficos para las necesidades de esa UTI y/o 2) listas de verificación demasiado
largas. Ambos se convertían en el único -y grave – obstáculo: el checklist sólo se convertía en una
pérdida del escaso y precioso tiempo de los profesionales que trabajan en las UTIs (2). “Como cualquier herramienta para mejorar la calidad, el éxito del checklist depende del ajuste del
escenario y del esfuerzo”, afirmó Kahn en una entrevista con el Instituto Brasileño de Seguridad
del Paciente (IBSP). “Personalizarlo a las necesidades es muy importante, así como el esfuerzo
para que el equipo compre la idea.”
Al uniformar el lenguaje, el checklist es una manera de mejorar la comunicación entre equipos
multidisciplinarios, y una oportunidad de organizar discusiones técnicas sobre la base de
evidencias científicas. “En UTIs con buenas prácticas de comunicación y con otras estrategias
eficaces para discutir evidencias, es menos probable que las listas de verificación funcionen”,
afirma Kahn. Esta puede ser una de las razones por las que el checklist es visto como redundante o
innecesario por muchos profesionales. Al final, ¿cómo no ver el tiempo pasar cuando se tiene en
manos un checklist con 115 ítems? El equipo de Kahn encontró uno de esos en su levantamiento, a
pesar de recomendar la inclusión de apenas cuatro o cinco puntos.
Las guías mal elaboradas, que incluyen procedimientos que no alteran el desenlace para los
pacientes o que ya han sido bien asimilados por el equipo, también pueden dificultar el
compromiso de los profesionales. Kahn recomienda que el checklist sea cambiado
periódicamente, para excluir prácticas ya incorporadas al flujo y albergar nuevos procedimientos –
alejando “fatiga” del checklist. “El checklist debe ser un documento vivo”, dice Kahn. La rotación
de elementos también puede ayudar a apartar la idea de que la guía es como un libro de recetas
que hace que el tratamiento de los pacientes se vuelva impersonal – una concepción que dificulta la
adopción de la herramienta y hace que algunos médicos burlen la práctica. La inconstancia en la
aplicación lleva, poco a poco, a la contestación refleja, lo que mina el apoyo del equipo.
Las fallas como éstas pueden interferir en los resultados y explicar los hallazgos contradictorios
descritos por investigaciones en los últimos años sobre la efectividad del checklist en las UTIs.
Algunos estudios sugieren beneficios importantes en su adopción, como reducción de infecciones
sanguíneas asociadas al catéter central (3), ayuda en la decisión de extubación (4) e incentivo a la
adherencia a procedimientos dictados por evidencias científicas sólidas. En un centro de traumas
americano, la adopción de un checklist para el cumplimiento de 16 directrices para evitar
neumonía asociada a la ventilación mecánica redujo en un 24% el número de ese tipo de eventos durante un año – un ahorro estimado en US $ 400 mil (5).
Otros levantamientos llegaron a resultados menos impresionantes. Uno de los más completos fue
realizado por la Red Brasileña de Investigación en Cuidados Intensivos, BricNet, en 118 UTIs de
todo Brasil, durante 2014 (6). Los resultados se publicaron en 2016, en el Diario de la Asociación
Médica Americana (Jama). Los investigadores dividieron 118 UTI aleatoriamente en dos grupos.
Uno adoptó un checklist para las rondas multidisciplinares, un plan diario de objetivos para los
pacientes y una reunión de “alerta clínica”, para que el enfermero en el turno de la tarde verificara
si los objetivos habían sido cumplidos. Las UTI del segundo grupo no implementaron estos
procesos y siguen funcionando como antes. “Teníamos la expectativa de que los cambios tendrían impacto en la mortalidad, pero no fue eso lo que encontramos cuando analizamos los datos para el estudio”, afirma el intensivista Alexandre Biasi Cavalcanti, Director del Instituto de Investigación del Hospital del Corazón (HCor), y uno de los autores del estudio. En las UTIs con el checklist, la mortalidad fue del 32,9% y en las que no tuvieron intervención fue del 34,8% – una diferencia que no es considerada estadísticamente relevante.
Sin embargo, hubo mejoras, principalmente en los procesos asistenciales. De los 20 objetivos
secundarios determinados por el equipo, seis presentaron buenos resultados: hubo disminución
en el volumen de fluido usado en la ventilación mecánica (menos riesgo de lesiones en los
pulmones), la sedación profunda fue reducida (lo que mejora el pronóstico después de la
extubación) y hubo reducción en el tiempo de uso de catéteres venosos centrales y,
principalmente, urinarios (importante para reducir el riesgo de infecciones).
Los cuestionarios aplicados a los profesionales de la UTI indicaron que hubo mejoría en la
percepción del grupo como un equipo (53,8% de respuestas positivas en el grupo de intervención
versus 45,8% en el grupo control) y en el clima de seguridad (36,5% versus 31 , 9%). “Es claro que todos estos indicadores dan su contribución para la mejora del desenlace clínico“, dice Cavalcanti. “Pero es difícil que esto aparezca en un estudio porque son logros marginales. Sería necesario un estudio mucho mayor y mucho más largo para afirmar esa relación.”
Hacer una investigación aún mayor – casi 7 mil pacientes fueron inscritos – y más extensa que los
4,4 meses de intervención requiere más recursos financieros. El estudio fue realizado con fondos
del Proad, el programa del Ministerio de Salud para el Sesarrollo del Sistema Único de Salud
(SUS). La experiencia de los investigadores brasileños sugiere que, en los hospitales del país, una
buena parte ya ha adoptado los checklists en las UTI. De las más de 300 unidades que se
inscribieron para participar del estudio, tanto públicas y privadas, cerca del 30% ya había
implantado la herramienta – y por eso no eran elegibles para integrar el estudio.
En la práctica, otro factor difícil de medir, pero que tiene un alto impacto en la eficacia del
checklist, es el compromiso de los equipos y el entrenamiento que reciben para aplicar la
herramienta. “Viajé hasta en avioneta para dar entrenamiento“, cuenta Cavalcanti. En cuanto a los profesionales que adoptaron la iniciativa, también depende de la organización de la UTI. Es muy posible que, si se sobrecargan y disponen de pocos recursos, considerarán el checklist sólo un papeleo más.
Una estrategia eficiente para promover el uso de listas de comprobación es mostrar cómo ayuda a
disminuir el gradiente de jerarquía dentro de las UTI, al dar voz a todo el equipo. El enfermero
gana un espacio y un momento para hablar, así como el nutricionista, el fisioterapeuta, el
farmacéutico. “Eso crea oportunidad para que todos se sientan a gusto para hablar de los
problemas que ven”, dice Cavalcanti.
(1) Gawande, Atul. Checklist – Como fazer as coisas benfeitas. São Paulo: Sextante; 2011.
(2) Hallam BD, Kuza CC, Rak K, et al. Perceptions of rounding checklists in the intensive care unit: a qualitative study. BMJ Qual Saf Published Online First: 23 March 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2017-007218.
(3) Marsteller JA, Sexton JB, Hsu YJ, et al. A multicenter, phased, cluster-randomized controlled trial to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units. Crit Care Med. 2012;40(11):2933-2939.
(4) Walsh TS, Dodds S, McArdle F. Evaluation of simple criteria to predict successful weaning from mechanical ventilation in intensive care patients. Br J Anaesth. 2004;92(6):793-799.
(5) Dubose J, Teixeira PGR, Inaba K, et al. Measurable outcomes of quality improvement using a daily quality rounds checklist: one-year analysis in a trauma intensive care unit with sustained ventilator-associated pneumonia reduction. J Trauma. 2010;69(4):855-860.
(6) Writing Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). Effect of a Quality Improvement Intervention With Daily Round Checklists, Goal Setting, and Clinician Prompting on Mortality of Critically Ill Patients. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(14):1480–1490.
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