Caso recente registrado no Brasil reacende discussão sobre um dos eventos mais graves da segurança do paciente; revisão sistemática publicada em 2026 mostra que as principais causas estão menos relacionadas à ausência de protocolos e mais a falhas organizacionais
A cirurgia realizada por engano em uma paciente de 76 anos internada no Hospital Beneficência Portuguesa de Campinas (SP), em junho deste ano, trouxe novamente à tona um dos eventos mais graves da assistência à saúde: a realização de um procedimento cirúrgico no paciente errado. O hospital admitiu falha na identificação da paciente, instaurou sindicância interna e informou ter reforçado seus protocolos de segurança após o ocorrido. A paciente morreu três dias depois, embora a instituição afirme que o procedimento não alterou seu prognóstico.
Casos como esse são classificados como never events: incidentes graves, evitáveis e que não deveriam ocorrer em serviços de saúde. Entre eles está o NE-21, definido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) como a realização de procedimento cirúrgico no paciente errado. Entre 2014 e 2021, foram notificados 56 casos desse tipo no Brasil. Esse número, entretanto, provavelmente está subestimado, uma vez que representa apenas os episódios formalmente notificados.
O episódio ocorrido em Campinas coincide com a publicação de uma revisão sistemática internacional que buscou responder uma pergunta recorrente entre profissionais da área: por que os never events cirúrgicos continuam acontecendo mesmo após anos de implementação de protocolos de segurança?
Publicada em janeiro de 2026, a revisão sistemática Root causes of surgical never-events: a systematic review analisou estudos publicados entre 2014 e 2024 sobre eventos cirúrgicos considerados evitáveis, incluindo cirurgias em paciente errado, cirurgia em local errado, implantes incorretos e retenção de corpos estranhos. O objetivo não foi medir a frequência desses eventos, mas identificar suas causas-raiz.
Após avaliar 37 estudos, os autores encontraram um padrão consistente: embora avanços importantes tenham sido obtidos na implantação de protocolos de segurança, os never events continuam associados principalmente a fatores humanos e organizacionais.
As causas mais frequentemente identificadas foram:
- falhas de comunicação entre profissionais;
- perda da consciência situacional (situational awareness);
- fadiga;
- aumento da carga de trabalho;
- composição inconsistente das equipes;
- descumprimento de processos estruturados de segurança, como o Checklist de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Segundo os autores, esses fatores permanecem presentes mesmo em instituições que já adotam protocolos formais de segurança, indicando que a simples existência de normas não é suficiente para eliminar esse tipo de evento.
Identificação correta é primeira barreira de segurança
O caso registrado em Campinas também reforça a importância da Meta Internacional de Segurança do Paciente nº 1: Identificar corretamente o paciente.
No Brasil, as diretrizes estabelecem que a confirmação da identidade deve ocorrer utilizando, no mínimo, dois identificadores, como nome completo e data de nascimento, antes da realização de procedimentos, administração de medicamentos ou coleta de exames. A presença e a conformidade da pulseira de identificação constituem um dos indicadores tradicionalmente monitorados pelas instituições de saúde.
Entretanto, a literatura mostra que a prevenção de cirurgias em paciente errado depende da combinação de múltiplas barreiras de segurança.
Antes mesmo da publicação do Checklist de Cirurgia Segura da OMS, a Joint Commission já havia tornado obrigatória, em 2004, a adoção do Protocolo Universal para Prevenção de Cirurgias em Local, Procedimento e Paciente Errados, diante do aumento de notificações desse tipo de incidente. O protocolo está fundamentado em três etapas principais:
- verificação pré-procedimento, utilizando múltiplas fontes para confirmar paciente, procedimento e local cirúrgico;
- marcação inequívoca do sítio cirúrgico sempre que aplicável;
- realização da pausa cirúrgica (time out), imediatamente antes do início do procedimento, com confirmação verbal de todas as informações críticas por toda a equipe.
A revisão sistemática reforça que o cumprimento consistente dessas etapas continua sendo uma das estratégias mais importantes para reduzir os never events. No entanto, sua efetividade depende diretamente da cultura de segurança, da comunicação entre os profissionais e do desempenho das equipes sob condições reais de trabalho.
Desafio que permanece atual
Os autores concluem que os never events cirúrgicos continuam representando um desafio persistente para os sistemas de saúde. Para reduzir sua ocorrência, defendem o fortalecimento da gestão da segurança, maior atenção aos fatores humanos e investimentos contínuos no desenvolvimento de habilidades não técnicas das equipes, como comunicação, liderança, trabalho em equipe e consciência situacional. Também ressaltam a necessidade de avaliações permanentes sobre a efetividade das intervenções implementadas.
O caso brasileiro ilustra que, mesmo diante de protocolos amplamente difundidos e internacionalmente reconhecidos, a prevenção dos never events depende de muito mais do que listas de verificação. Ela exige sistemas capazes de transformar protocolos em práticas consistentes, sustentadas por processos confiáveis, comunicação efetiva e uma cultura organizacional orientada para a segurança do paciente.
Referências:
(1) HU Brasil – Metas Internacionais de Segurança do Paciente
(3) Universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure, wrong person surgery
(4) Root causes of surgical never-events: a systematic review
