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“Errar é Humano”, 15 anos depois: “continuamos errando”

“Errar é Humano”, 15 anos depois: “continuamos errando”
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O ciclo dos erros médicos continua a todo vapor após a publicação “Errar é Humano”, do Institute of Medicine (IOM), dos EUA

 

15 anos de Errar é Humano

A publicação “Errar é Humano”, do Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos, em 1999, teve como objetivo quebrar o ciclo da passividade em relação aos erros médicos realizados pelos profissionais de saúde. “Foi uma tapa na nossa cara: o sistema de saúde dos EUA, que deveria cuidar e confortar as pessoas, era responsável pela morte de até 98 mil pessoas por ano. Esse era o número de mortes por erros médicos que poderiam ser prevenidas”, diz Camila Sardenberg, diretora Corporativa de Qualidade e Segurança da Associação Congregação de Santa Catarina, uma instituição que envolve Saúde, Educação e Assistência Social. Na saúde, eles têm 11 hospitais próprios e são também OSS.

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Caso de erro médico

“Vou dar um exemplo que ilustra o que era o ciclo da passividade e como lidávamos com erros médicos. Em 1997, estava no meu último ano de residência médica. Durante um procedimento de passagem de cateter na veia jugular de um paciente, cometi um erro: transfixei a veia, fiz um buraco nela. O sangramento decorrente disso causou um enorme hematoma, um inchaço no pescoço que impediu o paciente de respirar. Com a ajuda de um colega, conseguimos colocar um tubo na traqueia do paciente para o ar pudesse chegar ao pulmão. Ele ficou sedado durante 24 horas, preso a um respirador artificial”, conta Camila Sardenberg.

“Como lidávamos com isso? Ainda me lembro da sensação de culpa e fracasso. Mas, no dia seguinte, veio o consolo: “Tente se tranquilizar, isso só acontece com quem faz…” me disse um grande professor. Ou seja, acostume-se porque a vida é assim mesmo. Erros são inevitáveis e você fez tudo o que estava a seu alcance. Havia várias mensagens nesta tentativa de consolo: você errou, errar é humano e não há nada a fazer sobre isso. Absolutamente nada. Era assim que a maioria de nós pensava e agia”, lamenta Camila.

Novo jeito de agir e pensar

De lá para cá muita coisa mudou. Continua-se errando, isso é certo. Entretanto, avançou-se bastante no entendimento dos fatores e das condições latentes que contribuem para o erro e como o profissional de saúde pode se proteger de suas consequências. “Nos demos conta de que tudo o que fazemos, fazemos dentro de um sistema que tem uma cultura, vícios, riscos e armadilhas próprios. Portanto, nunca erramos sozinhos. Somos parte de um sistema que, descobrimos, não é tão seguro com pensávamos”, avalia Camila.

Para a médica especialista em qualidade e segurança, o resultado final depende da engrenagem, do todo. “Não se pode depender de heroínas e de heróis, mas sim de sistemas bem desenhados e confiáveis. Do que adianta fazer um diagnóstico brilhante se o paciente tem uma infecção hospitalar (que poderia ser prevenida) ou se morre em decorrência de uma dose errada de medicação?”, se questiona Camila.

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