Erros no diagnóstico da Síndrome do Choque Tóxico
A Síndrome do Choque Tóxico (SCT) é uma forma muito rara de sepse grave e choque séptico, e para o médico atuar nesses casos requer experiência com cuidados intensivos e conhecimento em prol da segurança do paciente. Erros de diagnóstico dessa síndrome são comuns. “A sepse grave e o choque séptico são entidades clínicas frequentes e a sua abordagem correta está associada a uma marcada melhoria da mortalidade. Por isso, minha primeira recomendação consiste numa abordagem estruturada e sistemática do doente, que inclui reconhecimento precoce do quadro séptico, estratificação da gravidade, realização de culturas para microbiologia, estabilização hemodinâmica e suporte de órgãos em falência, antibioterapia precoce e abordagem cirúrgica se indicado”, diz Pedro Póvoa, professor da Universidade Nova de Lisboa e coordenador da unidade de cuidados intensivos polivalentes do Hospital de São Francisco Xavier, do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO).
Segundo ele, caso tudo isso seja feito de forma rápida e sistemática, é muito provável que o profissional de saúde venha a pensar na SCT como uma remota hipótese diagnóstica, minimizando a chance de erro. “Sendo uma doença rara, nunca vai ser uma entidade em que se pensa em primeiro lugar”, fala Pedro.
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A seguir, o médico português fala com propriedade em entrevista exclusiva ao IBSP sobre tudo o que envolve a Síndrome do Choque Tóxico.
IBSP – A Síndrome do choque tóxico (SCT) é uma emergência médica rara causada por uma toxina bacteriana, produzidas pelas bactérias Gram-positivas Staphylococcus aureus (mais frequente) ou Streptococcus pyogenes. A SCT é considerada rara, porém grave? Por quê?
Pedro Póvoa – A SCT é uma forma rara de sepse grave e choque séptico que afeta particularmente mulheres em idade reprodutiva. Trabalho numa UTI com cerca de 300 admissões/ano e o último caso de SCT foi em 2013 e numa mulher jovem. Muitas das manifestações clínicas da SCT são causadas por toxinas, como, por exemplo, a Toxina Tipo 1, produzidas pelo Staphylococcus aureus. No entanto, há outros agentes como o Streptococcus grupo A e Streptococcus pyogenes, que também podem produzir toxinas.
A partir do foco primário da infecção, por exemplo, um absorvente interno, as toxinas entram facilmente em circulação provocando manifestações sistêmicas nas pacientes desprovidas de anticorpos antitoxinas. Estas toxinas induzem uma resposta inflamatória sistêmica muito exuberante, levando à produção maciça de mediadores inflamatórios. Além disso, as toxinas são diretamente citotóxicas. Isto é: lesam as células do hospedeiro, e também são pirogênicas, causando febre. O resultado final vai ser um quadro grave de disfunção múltipla de órgãos de instalação muito rápida.
Para tornar o quadro ainda mais difícil do ponto de vista clínico, é importante referir que, no início, as manifestações clínicas são muito inespecíficas, simulando por vezes um quadro gripal. Só mais tarde é que aparece a febre alta, a hipotensão e o rash cutâneo. Além disso, não existe nenhum exame complementar de diagnóstico para a SCT. Por tudo isto, o diagnóstico é clínico e, habitualmente, tardio, condicionando ainda mais o prognóstico.
IBSP – A maioria dos casos de SCT é associada ao uso de absorventes internos, pois o acúmulo de sangue menstrual coletado por muitas horas favorece a proliferação da bactéria?
Pedro Póvoa – Sim, isso é verdade. Nos anos de 1980, houve um surto de SCT em mulheres jovens, previamente saudáveis e que menstruavam. Demonstrou-se epidemiologicamente que este surto esteve ligado à introdução e utilização de tampões altamente absorventes. A retirada destes produtos do mercado levou a uma marcada diminuição de casos.
IBSP – Quais são os sintomas indicativos da SCT?
Pedro Póvoa – As manifestações clínicas iniciais podem ser muito inocentes e inespecíficas, sendo frequentemente confundidas com um quadro gripal leve. Mas, depois, evolui rapidamente para um quadro de febre alta, calafrio, cefaleias, mialgias, náuseas, vómitos e diarreia. Posteriormente, instala-se confusão/prostração, hipotensão e a presença de um rash cutâneo eritematoso na pele e mucosas, por vezes com petéquias, e, nas formas mais graves, bolhas. Com a progressão do quadro instala-se disfunção/falência múltipla de órgãos.
Em resumo, não há manifestações claramente indicativas de SCT, o que torna este diagnóstico mais difícil e, por isso, frequentemente tardio.
IBSP – E o diagnóstico costuma se basear nos sintomas que o doente apresenta ou em exames laboratoriais?
Pedro Póvoa – Não existe nenhum exame laboratorial que faça o diagnóstico. O diagnóstico é clínico, baseado na conjugação da presença de febre, rash macular difuso (envolvendo a planta dos pés e a palma da mãos), hipotensão e disfunção/falência múltipla de órgãos.
IBSP – Qual o protocolo de tratamento após a internação?
Pedro Póvoa – Não existe nenhum ensaio clínico sobre o tratamento do SCT. Mas, dada a gravidade, estes pacientes necessitam ser admitidos em UTI.
As bases do tratamento são semelhantes à de um paciente com sepse grave e choque séptico, que consiste na estabilização hemodinâmica (com fluidoterapia e/ou vasopressores), entubação traqueal e ventilação mecânica (caso indicado), técnica dialítica (caso indicado), antibioterapia precoce em doses adequadas (beta-lactâmico resistente às penicilinases e/ou penicilina G + clindamicina) e desbridamento cirúrgico se necessário. Além disto, têm sido propostos outros tratamentos, como a imunoglobulina EV em alta dose e oxigenoterapia hiperbárica.
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