Lesão por pressão não classificável, bem como lesão grave e óbito associados à queda entram como never events no Notivisa

27/08/2024

Anvisa atualizou o módulo de notificação de incidentes e eventos adversos; never events são aqueles preveníveis e que jamais deveriam ocorrer

No mês de julho, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) divulgou o Comunicado GVIMS/GGTES/DIRE3/Anvisa nº 01/2024 com importantes atualizações no módulo de notificação de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência à saúde do Notivisa, Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária que vem, há uma década, sendo utilizado para receber as notificações dos serviços de saúde do país.

Agora, lesão por pressão em estágio não classificável é apontada como never event, assim como lesão grave e óbito associados à queda do paciente durante a prestação de cuidados. Never events são aqueles eventos adversos que jamais deveriam ocorrer justamente por gerarem dano grave ou mesmo óbito e que poderiam ter sido prevenidos por meio de ações de identificação de falhas, melhoria da segurança e dos processos.

Na prática, essa lesão por pressão não classificável já era considerada um never event, porém por questões técnicas a mudança ainda não tinha sido feita no sistema do Notivisa. Agora ela já está valendo para qualquer notificação realizada.

A Anvisa vem, periodicamente, realizando melhorias no sistema, sendo que alterações já tinham sido feitas em 2019, 2022 e 2023.

Never events – Lista atualizada

Com essas mudanças, a lista de never events definida pela Anvisa considera 26 eventos, sendo eles:

Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de tomar decisões, para outra pessoa não autorizada.

Contaminação na administração de O2 ou gases medicinais.

Gás errado na administração de O2 ou gases medicinais.

Inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvulo errado.

Lesão por pressão estágio 3 (perda total da espessura da pele).

Lesão por pressão estágio 4 (perda total da espessura da pele e perda tissular).

Lesão por pressão não classificável (perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível).

Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório/pós-procedimento em paciente ASA Classe 1.

Óbito ou lesão grave de paciente associado a choque elétrico durante a assistência dentro do serviço de saúde.

Óbito ou lesão grave de paciente associado à fuga do paciente.

Óbito ou lesão grave de paciente associado à queimadura decorrente de qualquer fonte durante a assistência dentro do serviço de saúde.

Óbito ou lesão grave de paciente associado ao uso de contenção física ou grades da cama durante a assistência dentro do serviço de saúde.

Óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associado à introdução de objeto metálico em área de Ressonância Magnética.

Óbito ou lesão grave resultante de falha no acompanhamento ou na comunicação dos resultados de exames laboratoriais ou de patologia clínica.

Óbito ou lesão grave de paciente resultante de falha no acompanhamento ou na comunicação dos resultados de exames radiológicos/de radiodiagnóstico.

Óbito ou lesão grave de paciente resultante de perda irrecuperável de amostra biológica insubstituível.

Óbito ou lesão grave de recém-nascido associado ao trabalho de parto, ou ao parto, em gestação de baixo risco.

Óbito ou lesão grave materna associado ao trabalho de parto ou parto em gestação de baixo risco.

Procedimento cirúrgico realizado em local errado.

Procedimento cirúrgico realizado no lado errado do corpo.

Procedimento cirúrgico realizado no paciente errado.

Realização de cirurgia errada em um paciente.

Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia.

Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido que resulte em lesão grave durante a assistência dentro do serviço de saúde.

Lesão grave associado à queda do paciente durante prestação de cuidados/atendimento.

Óbito associado à queda do paciente durante prestação de cuidados/atendimento.

E na sua instituição, como é a política para Never Events? São contempladas no seu Plano de Segurança do Paciente? E como estão as ocorrências destes eventos? Conte com a ajuda do IBSP para melhorar seus processos e resultados. O IBSP pode moldar uma consultoria voltada para suas metas e necessidades. Saiba mais clicando aqui.