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Análise de eventos adversos – Etapa fundamental para a construção de ambientes mais seguros

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Detectar e analisar eventos adversos é fundamental para que as instituições de saúde consigam observar potenciais problemas organizacionais, sistêmicos e ambientais, evitando, assim, a repetição daquele evento e reduzindo as chances de danos aos pacientes. Um ponto importante e unânime dentro da cultura da segurança do paciente é que essa ação de identificação e análise deve visar a melhoria dos processos, e nunca a punição dos responsáveis.

Segundo a publicação Patient Safety – A new standard for care, do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (1), uma análise eficaz de eventos adversos está sempre alinhada à mais educação e à uma supervisão mais próxima, promovendo mudanças que tornam os processos mais fáceis de serem acertados. Para essa análise, existem quatro perguntas principais que devem ser respondidas:

  • Qual é o evento adverso?
  • Quais processos devem ocorrer para que esse evento ocorra?
  • Quando esse evento ocorreu? Havia eventos concomitantes que poderiam estar a ele relacionados?
  • Onde ocorreu esse evento?

Global Trigger Tool – Apesar de não ser uma ferramenta dedicada à análise de eventos adversos, mas sim à identificação desses potenciais eventos, a Global Trigger Toll foi adaptada para verificação da porcentagem de incidentes em pacientes cirúrgicos em um estudo espanhol (2) que sugere que essa pode ser uma alternativa bastante efetiva e eficiente, gerando poucos resultados falso-negativos. Após detectar o evento adverso, a equipe categorizou o dano, apontou o grau de evitabilidade daquele dano e sua relação com a cirurgia.

Desenvolvida pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) dos Estados Unidos, a metodologia Global Trigger Tool foi inicialmente pensada para identificação de reações adversas a medicamentos, mas posteriormente foi adaptada para utilização em unidades de terapia intensiva, perinatais e cirúrgicas.

Os gatilhos podem indicar a ocorrência de um evento adverso e favorecer o processo de análise. Sempre que esses gatilhos são identificados, o prontuário é revisado em detalhes. Segundo o estudo da Espanha, essa ferramenta tem se mostrado altamente eficaz e eficiente para detectar até 10 vezes mais eventos adversos do que outros sistemas.

Na Alemanha, outro estudo (3) checou a viabilidade e o potencial da ferramenta para identificação de eventos adversos em diferentes especialidades nos hospitais locais. A equipe selecionou aleatoriamente 120 prontuários das áreas de cirurgia e neurocirurgia e aplicou uma versão adaptada da Global Trigger Toll (4). O resultado foi a identificação de 39 prontuários (32,5%) com pelo menos um evento adverso.

Durante a análise, o estudo observou ser importante que a ferramenta seja adaptada à cada necessidade departamental, mas confirmou que se trata de um instrumento eficaz de mensuração de qualidade, já que a detecção de gatilhos é uma adição valiosa de análises proativas de processos de alto risco.

Protocolo de Londres – Publicado na Inglaterra pela primeira vez em 1999, o Protocolo de Londres é um processo a ser utilizado pelas equipes para investigar e analisar eventos adversos com o objetivo de refletir e gerar aprendizado. Trata-se de uma investigação sistematizada – como declara documento publicado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) (5) – para organizar etapas e melhorar a qualidade da coleta de dados, sempre assegurando uma análise reflexiva e abrangente.

Durante a investigação das falhas que levaram ao erro, o Protocolo de Londres considera a cultura organizacional, os fatores contribuintes, os problemas de entrega dos cuidados, as defesas e as barreiras, pontuando as falhas latentes e as falhas ativas.

Mentoria IBSP – Analisar os eventos adversos é atividade integrada à Gestão de Riscos. Porém, como ainda surgem dúvidas sobre o que, dentro das organizações de saúde, pode levar a esses eventos, a educação dos profissionais e a troca de conhecimentos são fundamentais. O IBSP oferece uma mentoria para discutir as principais dificuldades e como qualificar a análise e chegar efetivamente à causa dos eventos adversos. Clique AQUI para saber mais.

Referências:

(1) Patient Safety – A new standard for care

(2) Detection of Adverse Events in General Surgery Using the “Trigger Tool” Methodology

(3) Applying the Global Trigger Tool in German Hospitals: A Pilot in Surgery and Neurosurgery

(4) Systems Analysis of Clinical Incidents the London Protocol

(5) Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde

 

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