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Cirurgia neurológica – Iniciar ou não iniciar a profilaxia de TEV precocemente?

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Como estipular a profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso (TEV) em procedimentos de neurocirurgia? O início precoce dessa profilaxia pode, de fato, reduzir o risco de complicações tromboembólicas sem aumentar o risco de complicações intracranianas?

Para fazer essa análise de forma aprofundada, um estudo de coorte (1) analisou quase 5 mil pacientes submetidos à procedimentos como, por exemplo, craniectomia ou inserção de dreno para traumatismo cranioencefálico. O resultado, no entanto, é controverso.

Isso porque o início precoce da profilaxia foi associado a um aumento da necessidade de repetição da cirurgia. Por outro lado, um atraso de três dias foi associado ao aumento das chances de TEV. De acordo com os pesquisadores, durante os três primeiros dias, cada 24 horas de atraso refletia em redução de 28% nas chances de um novo procedimento cirúrgico. Depois desse período, o risco também caía 15% diariamente.

Em 2020, uma revisão sistemática da literatura destacou estudos diversos que analisaram o efeito da tromboprofilaxia farmacológica no desfecho de pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas neurológicas. Como conclusão, aponta que embora o início precoce da profilaxia seja padrão, ainda há muitas dúvidas sobre seus reais efeitos positivos.

Com base nesses dois documentos da literatura internacional, surge a necessidade de uma avaliação mais individualizada e, principalmente, de cautela nas primeiras 72 horas após a admissão do paciente.

O que foi recomendado é que aqueles cidadãos com mais risco de TEV devem ser tratados precocemente, o que envolve, por exemplo, os submetidos a craniotomia ou cirurgia espinhal devido à malignidade, pacientes com lesão cerebral traumática grave e pacientes com lesão medular. Outras características também associadas a maior risco de TEV – como tempo prolongado da cirurgia e da hospitalização – devem ser consideradas.

Paralelamente, aqueles pacientes com baixo risco de TEV, como os submetidos a procedimentos neurocirúrgicos eletivos e sem déficits neurológicos podem ser melhor assistidos apenas com a profilaxia mecânica (sem fármacos).

A despeito de essa ser a recomendação dos autores do estudo, Lucas Zambon, diretor científico do IBSP, destaca que “o mais importante é individualizar a conduta e revisá-la diariamente, de preferência de forma multiprofissional, e envolvendo familiares e o paciente, quando possível, na tomada de decisão, expondo riscos e benefícios”. De acordo com ele, muito da discussão sobre profilaxia de TEV em neurocirurgia gira em torno de estudos observacionais ou ensaios clínicos de baixa qualidade.

Zambon ainda cita uma revisão sistemática publicada em 2020 (3) que conseguiu incluir apenas sete ensaios clínicos randomizados (melhor perfil de estudos para determinar condutas), todos com baixa qualidade. “A conclusão desta revisão foi de que não há certeza sobre o impacto da profilaxia de TEV em neurocirurgia quanto a mortalidade ou incidência de eventos tromboembólicos, o que nos mostra como este campo ainda é cheio de incertezas”, diz.

 

Referências:

(1) Association of Venous Thromboembolism Prophylaxis After Neurosurgical Intervention for Traumatic Brain Injury With Thromboembolic Complications, Repeated Neurosurgery, and Mortality

(2) Pharmacologic thromboprophylaxis in adult patients undergoing neurosurgical interventions for preventing venous thromboembolism

(3) Pharmacologic thromboprophylaxis in adult patients undergoing neurosurgical interventions for preventing venous thromboembolism

 

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