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COVID-19 – Prevenção do TEV em pacientes acometidos na UTI

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Movimentando os sistemas de saúde e os pesquisadores há mais de um ano, a COVID-19 já proporcionou muito conhecimento sobre as melhores alternativas para tratar os pacientes infectados pelo SARS-CoV-2. Considerando que o tromboembolismo venoso (TEV) é a complicação trombótica mais comumente relatada nesse cenário, tendo taxas maiores de incidência naqueles pacientes gravemente enfermos, compreender quais as melhores diretrizes para tratar esses pacientes é indispensável.

Porém, há certas divergências na literatura. Enquanto alguns estudos observacionais retrospectivos sugerem que a anticoagulação além das doses profiláticas padronizadas estava associada à redução da mortalidade; outros não confirmam esses achados e, pelo contrário, sugerem risco elevado de sangramento. A falta de estudos de qualidade, com populações confiáveis, fez com que os sistemas de saúde definissem diferentes estratégias para esses casos.

Visando suprir a falta de evidências disponíveis para orientar o melhor regime antitrombótico, um ensaio clínico randomizado (1) publicado em meados de março comparou os efeitos da aplicação da dose padrão da medicação antitrombótica com a aplicação da dose intermediária em pacientes afetados pelo novo coronavírus e internados em unidades de terapia intensiva (UTI).

Para a avaliação, foram selecionados, entre julho e novembro de 2020, 562 pacientes adultos internados com COVID-19 em 10 centros acadêmicos do Irã que testaram positivo no RT-PCR. Foram excluídos aqueles que tinham expectativa de vida inferior a 24 horas, indicação estabelecida para anticoagulação de dose terapêutica, menos de 40 quilos, histórico de trombocitopenia induzida por heparina, baixa contagem de plaquetas, sangramento evidente e mulheres grávidas.

Foi utilizado, como principal agente anticoagulante, a enoxaparina e a heparina não fracionada foi utilizada somente em caso de insuficiência renal grave. Assim, o comparativo foi feito entre a dose intermediária, ou seja, c, 1mg/kg ao dia; e a anticoagulação profilática padrão, enoxaparina, 40mg ao dia (em pacientes com menos de 120 quilos). As doses foram modificadas de acordo com o peso corporal do paciente e com a depuração da creatinina.

Como conclusão, o estudo sugere que a dose intermediária não melhorou os resultados dos pacientes, a incidência de TEV ou a taxa de mortalidade no comparativo com a dose padrão. Isso porque o desfecho primário (trombose venal ou arterial, tratamento com ECMO ou mortalidade em 30 dias) foi identificado em 45,7% dos pacientes que receberam dose intermediária e em 44,1% daqueles que receberam a anticoagulação profilática de dose padrão. A mortalidade – que acometeu 42% dos pacientes – não teve diferença significativa entre os dois grupos.

Importante verificar que 3,4% dos pacientes incluídos no estudo vivenciaram um evento de TEV, sendo 12 casos de trombose venosa profunda e sete de embolia pulmonar. Isso leva os pesquisadores a sugerir que o risco de TEV não foi significativamente diferente entre o grupo que recebeu dose intermediária e aquele que recebeu a dose padrão. Também não houve diferença nos dias sem ventilação.

Quanto aos resultados de segurança, algumas diferenças foram apontadas. Entre os pacientes que receberam dose intermediária, foram observados eventos hemorrágicos maiores em 2,5% dos casos; episódios de sangramento não grave clinicamente relevantes em 4,3% dos pacientes e casos de trombocitopenia grave. Enquanto isso, no grupo que fez uso da dose padrão, os eventos hemorrágicos maiores foram observados em 1,4% dos casos; apenas 1,7% tiveram sangramento não grave clinicamente relevante e não foram anotados episódios de trombocitopenia grave.

Porém, o texto enfatiza que não estavam incluídos no estudo aqueles pacientes mais gravemente enfermos e que faziam uso do ECMO (visto que o dispositivo exige anticoagulação em dose escalonada). Assim, a possibilidade de efeito potencial da dose intermediária entre pacientes que foram admitidos na UTI e tiveram a doença mais grave não pode ser excluída e que os regimes à base de heparina podem ser eficazes em pacientes hospitalizados em estágio anterior da COVID-19, antes da chegada à UTI.

Na opinião de Lucas Zambon, diretor científico do IBSP, “o ensaio clínico traz respostas a uma prática que acabou sendo adotada em muitos locais, porém sem bases consistentes de evidências, que é o uso de maiores doses de anticoagulantes para realizar profilaxia antitrombótica em pacientes com COVID-19”.

Referências:

(1) Effect of Intermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagulation on Thrombotic Events, Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality Among Patients With COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit

 

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