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Envolvimento multiprofissional e da gestão promovem a evolução da cultura de segurança do paciente

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Uma análise de evento adverso grave ou com morte, em que há envolvimento multiprofissional e de profissionais da alta gestão, demonstra maior maturidade da instituição em termos de cultura de segurança

A ocorrência de um evento adverso com um paciente dentro do processo assistencial talvez seja o pior cenário enfrentado nas instituições de saúde na atualidade. Quando falamos de um evento grave, que pode gerar dano permanente, ou mesmo de um evento que leve à morte do paciente, estamos diante de uma situação catastrófica em vários sentidos, seja do ponto de vista do ser humano que sofreu o evento, de sua família, e mesmo institucionalmente e para os profissionais envolvidos no incidente, que podem ser considerados segundas vítimas.

Os profissionais que se encontram na alta gestão da organização devem entender que, para uma correta condução da análise de um caso como este, é necessário estabelecer um entendimento do ponto de vista de fator humano, considerando que não há culpados entre os profissionais, mas sim, que há uma provável falha (ou prováveis falhas, considerando a Teoria do Queijo Suíço de James Reason), que levaram ao desfecho desfavorável. E portanto, todo profissional envolvido deve ser convidado a participar da análise e das ações a serem tomadas para evitar novas ocorrências. Isso deve ser feito no lugar do antigo modelo de imputar culpa nos indivíduos envolvidos, e não corrigir o processo que está como plano de fundo da ocorrência.

Gestores devem se envolver na análise

Em última análise, há diversos envolvidos no evento adverso, e aqui estamos considerando desde os profissionais da ponta, que participam da operação, considerando enfermeiros, técnicos, médicos, fisioterapeutas, entre outros, bem como profissionais em nível gerencial de unidades ou processos. E, em última análise o próprio gestor, seja ele o responsável técnico (do ponto de vista médico ou de enfermagem) ou não, dado que a responsabilidade final de como um processo está desenhado e operando é da alta direção da instituição. Sendo assim, os resultado positivos ou negativos também são de responsabilidade do mais alto nível hierárquico institucional.

Obviamente, dentro de um contexto de time de análise, podemos estar falando da participação de membros do Núcleo de Segurança do Paciente da instituição, ou da Gerência de Qualidade, mas estes são apoiadores do processo de análise e implementação de planos de ação, o que não exclui a presença fundamental dos profissionais envolvidos, como já descrito. Cabe ao gestor definir com sua equipe como deve ser feita esta condução, quem participa, quem dá os reports, e quem implementa ações deliberadas e validadas pelo próprio gestor e conjunto com sua equipe.

Ressaltamos aqui que o gestor deve ter não só ciência, mas também participar da análise e da decisão de mudanças que devem ocorrer para solucionar e evitar novos eventos adversos graves ou com morte. Só assim, todos os profissionais exercerão sua responsabilidade frente ao ocorrido no que diz respeito a melhorar o processo assistencial, e de forma alinhada e respaldada pelo nível hierárquico mais alto.

Esse tipo de condução é fundamental para fomentar a cultura de segurança e a gestão ativa de riscos, e sinalizar a importância que o gestor dá para estas questões, pois sem o envolvimento deste, dificilmente a instituição consegue alavancar grandes mudanças em direção a uma assistência mais segura e de qualidade.

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