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Gestão da pandemia no Brasil – Mortes poderiam ter sido evitadas com abordagens diferenciadas?

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Na data de fechamento dessa matéria, segundo mapa da pandemia mantido pelo Johns Hopkins (1), o Brasil batia a marca de 523 mil mortes por COVID-19, um dado bastante preocupante e que coloca o país em um ranking indesejado das nações com mais óbitos devido ao novo coronavírus, atrás apenas dos Estados Unidos, com 605 mil mortes.

A fim de compreender os impactos da gestão brasileira da pandemia na mortalidade, um estudo (2) elaborado com apoio do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e da Oxfam Brasil a partir de uma iniciativa do grupo Alerta, foi publicado em junho deste ano e traz um panorama das falhas gerenciais avaliando as mortes evitáveis durante os surtos da infecção.

Na publicação foram criados dois blocos de análises, sendo que o primeiro compara o número de mortes durante a pandemia com o número esperado de mortes fora do contexto pandêmico; e o segundo traça uma análise das mortes evitáveis por ações e serviços de saúde, ou seja, os casos em que o acesso e a qualidade da assistência não impediram o falecimento.

Para avaliar o número de mortes no país existem duas bases de dados prioritárias. A primeira é o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, que reúne dados oriundos das declarações de óbito (DO). A segunda é o compilado dos Cartórios de Registro Civil (CRC), responsáveis pela emissão das certidões de óbito e que consolidam dados no sistema de informação da Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais (ARPEN-Brasil).

Assim, o estudo calculou o número de mortes em excesso ocorridas nos primeiros 12 meses de pandemia no Brasil, iniciando a contagem na semana subsequente à notificação do primeiro óbito por COVID-19 no território nacional (março de 2020). Importante enfatizar que entram na contagem apenas mortes por causas naturais, ou seja, não estão considerados falecimentos em decorrência de violência, por exemplo.

Comparando, então, o número médio de mortes anuais entre 2015 e 2019 apontados no SIM com o número de mortes registradas nos primeiros 12 meses de pandemia no Brasil (entre março de 2020 e março de 2021) no CRC, o estudo chega a um total de 305 mil mortes em excesso no período.

Em um país continental como o Brasil, é natural que haja diferença nas perspectivas estaduais. O estudo considera essas particularidades e traz uma tabela de mortes em excesso por estado. Destaca-se o estado do Amazonas, com aumento de 84% no número de mortes no período, seguido por Rondônia com 57% e Mato Grosso com 42%. O impacto foi menor no Piauí (11%), Paraíba (15%) e Rio Grande do Sul (17%).

Como forma de comparar os achados nacionais com uma perspectiva global, podemos utilizar um estudo publicado no The British Medical Journal (3) em maio deste ano que avaliou o excesso de mortes associadas à COVID-19 em 29 países de alta renda. Diferentemente do estudo brasileiro, que computou as mortes em 12 meses (de março a março), essa publicação faz o comparativo do excesso de mortes por semana e compilou os dados até o final de 2020, ou seja, contabiliza cerca de 10 meses de pandemia (considerando que a Organização Mundial da Saúde declarou pandemia de COVID-19 em março do ano passado).

Porém, de qualquer forma, os dados são relevantes. Nos Estados Unidos, por exemplo, em 2020 ocorreram 458 mil mortes em excesso. Vamos fazer uma avaliação com base na densidade demográfica. Com população 55% maior do que a do Brasil, os Estados Unidos tiveram 50% mais mortes evitáveis no período. O que mostra um cenário similar entre as duas nações.

Porém, em um futuro próximo, pode surgir uma grande discrepância no número total de mortes em excesso entre os dois países, já que os americanos rapidamente vacinaram grande parte de sua população enquanto, por aqui, a imunização segue a passos mais lentos.

Mortes evitáveis

Considerando o cenário dos primeiros 12 meses de pandemia, quando não havia medicamentos comprovadamente eficazes para o tratamento da doença tampouco vacinas disponíveis, o estudo relata que o melhor caminho para evitar as mortes estava na redução da transmissão do vírus. No caso do novo coronavírus, por meio de medidas não farmacológicas como uso de máscara, distanciamento social, restrição de mobilidade; medidas de vigilância epidemiológica como testagem em massa, identificação de infectados e rastreio de contatos seguidos de quarentena e isolamento; e preparação do sistema de saúde para assistência rápida e de qualidade aos pacientes, o que envolve ampliação dos recursos e treinamento das equipes.

A publicação reforça que o Brasil adotou as medidas não farmacológicas de forma parcial e inconsistente no território nacional. Considera, então, que se essas recomendações tivessem sido implementadas de forma mais sistemática, poderia ter sido possível diminuir a transmissão em cerca de 40% e, como consequência, em torno de 120 mil mortes por COVID-19 poderiam ter sido evitadas. Para essa estimativa, utiliza dados de estudos publicados em duas das mais respeitadas revistas científicas: Nature e Science.

Analisando as mortes que poderiam ter sido evitadas pelo acesso à assistência, o estudo utiliza dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES); e do SIVEP-Gripe, do Ministério da Saúde, que aponta as internações por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), incluindo casos de COVID-19.

O primeiro apontamento diz respeito ao acesso a testes diagnósticos. O estudo observa que em novembro de 2020 pessoas com faixa de renda acima de quatro salários-mínimos fizeram quatro vezes mais testes do que as pessoas que vivem com menos de meio salário-mínimo.

Pensando em hospitalização, metade das internações por COVID-19 ocorreram nos estabelecimentos públicos, 26% nos filantrópicos e 24% dos privados.

Entre as internações no sistema público, 26% foram em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e, dessas, 64,8% dos pacientes foram intubados para ventilação mecânica invasiva. Já nos estabelecimentos empresariais, a proporção de internação em UTI foi maior, chegando a 40,2% e a proporção de intubados, menor (35,9%). Nos hospitais filantrópicos, 35,4% foram para a UTI e, desses, 49,4% foram intubados.

Dessa forma, o estudo sugere que a oferta de leitos de UTI é maior para quem conta com a saúde suplementar e que pela retenção para o ingresso na UTI na rede pública, há maior necessidade de suporte ventilatório mecânico quando esse paciente migra para a unidade de terapia intensiva. Como consequência, aponta que a letalidade hospitalar por COVID-19 foi de 42% nos hospitais públicos, 31% nos filantrópicos e 28% nos privados.

Outro ponto apresentado diz respeito ao número de óbitos de pessoas diagnosticadas com COVID-19 e que morreram enquanto aguardavam, nas Unidades de Pronto Atendimento e nas emergências, transferência para os hospitais: 20.642 pacientes.

A publicação também evidencia a falta de equidade nos sistemas de saúde nacionais ao apontar que 66,1% dos internados na rede pública eram negros, amarelos e indígenas enquanto nos hospitais empresariais e nos filantrópicos a maioria dos internados era branca.

Para encerrar, o documento traz algumas recomendações aos gestores da crise no Brasil:

  • Criação de um plano de responsabilização e reparação entre organizações não governamentais, Ministério Público, Defensorias Públicas, OAB, ONGs e outras instituições de defesa dos direitos humanos;
  • Criação de uma Frente Nacional de Enfrentamento da COVID-19 no Brasil com um comitê técnico de especialistas para revistar o planejamento, as diretrizes, os critérios e a implementação de ações, traçando metas e monitorando o cumprimento da estratégia;
  • Adequação da dimensão, abrangência e responsabilidades do Sistema Único de Saúde (SUS) aos atuais e futuros desafios epidemiológicos;
  • Criação do Memorial Nacional das Vidas Perdidas para a COVID-19.

Referências:

(1) COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU)

(2) Mortes Evitáveis por Covid-19 no Brasil

(3) Excess deaths associated with covid-19 pandemic in 2020: age and sex disaggregated time series analysis in 29 high income countries

 

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