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Notificação de eventos adversos – Anvisa libera novo relatório com principais incidentes e never events

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Nas últimas semanas a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) divulgou seu mais recente relatório (1) de notificação de eventos adversos relacionados à assistência. Os dados, que consolidam o período de julho de 2020 a junho de 2021, foram registrados pelos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) diretamente no Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA).

Interessante observar que, segundo o relatório, ao longo do primeiro semestre deste ano houve uma curva ascendente no número de notificações de eventos adversos, sendo que no mês de junho foram 19.833 notificações, o recorde do período.

Além disso, os dez tipos de incidentes notificados com maior frequência foram:

  1. Lesão por pressão
  2. Falhas durante a assistência à saúde
  3. Falhas envolvendo cateter venoso
  4. Queda do paciente
  5. Falhas envolvendo sondas
  6. Falhas na identificação do paciente
  7. Falhas na documentação
  8. Falhas na administração de dietas
  9. Falhas nas atividades administrativas
  10. Extubação endotraqueal acidental

 

Porém, há diferenças nos eventos adversos de acordo com o tipo de instituição. Enquanto nos hospitais o incidente mais relatado foi lesão por pressão, nas emergências foi evasão do paciente; nas clínicas e nos ambulatórios foram falhas durante a assistência à saúde; e nos serviços de saúde mental ou psiquiátrica foi queda.

A maioria dos eventos adversos relatados desencadearam dano leve ou nenhum dano, mas houve óbitos principalmente diante de falhas durante a assistência à saúde, que envolve processos de triagem, checkup, diagnóstico, tratamentos e intervenções diversas (2).

Diferenças etárias e regionais

Os gráficos apresentados no relatório levam à percepção de que os pacientes mais velhos estão mais suscetíveis a incidentes, já que as faixas de 56 a 75 anos reuniram grande parte das notificações no período.

Além disso, o relatório traz uma segmentação por estado e destaca que Minas Gerais notificou o maior número de incidentes. Importante enfatizar que esses dados refletem as notificações, não necessariamente a realidade da ocorrência de eventos adversos, visto que em alguns locais pode haver maior subnotificação do que em outros.

Além disso, entre todos os incidentes imputados no sistema, 38,66% ocorreram no Sudeste; 20,03% no Nordeste; 19,44% no Sul; 15,91% no Centro-Oeste; e 5,96% no Norte. Aqui também é preciso recordar a densidade demográfica de cada região. Enquanto, segundo o Censo 2010, o Sudeste tem 42,1% da população nacional, o Centro-Oeste tem 7,4%.

Never events

Never events são aqueles eventos adversos que jamais deveriam ocorrer por gerarem dano grave ou mesmo levarem o paciente a óbito. O relatório da Anvisa traz a quantidade de never events notificados entre julho de 2020 e junho de 2021. Confira tabela abaixo com os 10 incidentes mais relatados:

 

 

 

Um olhar analítico para os números

De acordo com Lucas Zambon, diretor científico do IBSP, há insights interessantes nesse relatório, principalmente o volume de lesões por pressão figurando como evento adverso mais notificado e a grande quantidade de never events por lesões por pressão estágios III e IV.

“Não é comum que lesões por pressão apareçam com tanto destaque em pesquisas de países desenvolvidos. Isso demonstra uma realidade preocupante para o Brasil, principalmente porque sugere sobrecarga de trabalho de enfermagem e incapacidade de cuidado beira-leito adequado para pacientes de maior dependência”, destaca o especialista.

Segundo Zambon, é importante que haja uma análise cautelosa dos dados. Ele destaca que o item “Falhas durante a assistência à saúde”, que aparece como o segundo mais notificado, é um conjunto bastante vasto de eventos, sendo difícil qualificar do que se trata de forma mais precisa. “Se, por um lado, temos uma real evolução nos números e qualidade das notificações frente a relatórios prévios, de outro devemos lembrar que há limitações”, conclui.

 

Referências:

(1) Incidentes relacionados à assistência à saúde

(2) Nota Técnica nº 05 de 2019 GVIMS-GGTES-ANVISA – Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde

 

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