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Terapia anticoagulante: quando o uso deve ser prolongado para evitar novo TEV?

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Ainda é um desafio estabelecer a duração de terapia anticoagulante para pacientes que tiveram um evento de Tromboembolismo Venoso (TEV) sem apresentar previamente fatores de risco, como câncer ativo, cirurgia com anestesia geral ou lesão na perna com restrição de mobilidade. Já se sabe que nesses casos, chamados idiopáticos (quando não há causa conhecida), o risco de recorrência é maior (1). Diretrizes americanas (2) e européias (3, 4) sugerem estender a anticoagulação indefinidamente para esses casos.

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Como é uma recomendação considerada fraca (2B), de acordo com a abordagem internacional GRADE, que mede a qualidade de evidências científicas, pesquisadores canadenses resolveram investigar o risco de recorrência de TEV para esses pacientes (5). Os resultados acabam de ser divulgados na publicação científica The BMJ. “Quando analisados também levando em consideração as melhores estimativas de riscos para grandes sangramentos das terapias anticoagulantes, nossos resultados podem ajudar a decidir se e quando considerar a anticoagulação indefinitivamente”, escreveram os autores.

Como foi feito o estudo?

Os pesquisadores analisaram 18 estudos. Os 7,5 mil pacientes envolvidos haviam tido TEV sem causa conhecida, receberam terapia anticoagulante por pelo menos três meses e foram acompanhados por, no mínimo, nove meses após a descontinuação do medicamento.

Qual é o risco de recorrência do TEV idiopático?

Os resultados sugerem que, em um período de dez anos após a interrupção da terapia anticoagulante, 36% dos pacientes tiveram um novo evento tromboembólico. Cerca de 4% desses casos foram fatais. No primeiro ano, 10,3% dos pacientes tiveram uma recorrência. No segundo ano, foram 16%, no quinto ano, 25%. 

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O risco parece maior nos primeiros anos. A chance de a recorrência acontecer no primeiro ano é de 10,3% e de 6% no segundo. A partir do terceiro ano, o risco cai, variando entre 3,1% e 3,8% por ano. 

Esses dados podem ajudar pacientes que já pararam com a terapia anticoagulante e que precisam de aconselhamento sobre se há necessidade ou não de reiniciá-la. De acordo com o novo levantamento, há poucos benefícios em retomar a anticoagulação: “Nossos resultados sugerem que os pacientes que não apresentaram recidiva dentro de dois anos após a interrupção do tratamento com anticoagulante provavelmente não terão um benefício líquido de mortalidade a longo prazo devido ao reinício da anticoagulação.”

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Há fatores de risco para a recorrência do TEV?

Os pesquisadores encontraram associações interessantes, que ajudam a aprofundar a estratificação de riscos para subgrupos de pacientes – informações importantes na hora de pesar as vantagens e desvantagens de estender ou não a terapia anticoagulante.

  • Sexo
    Homens apresentaram risco 1,4 vezes maior de recorrência de TEV após um primeiro evento sem causas definidas.
  • Localização do primeiro TEV
    Pacientes cujos casos iniciais foram de trombose venosa profunda com localização proximal também parecem estar mais sujeitos a um novo evento. A taxa de TEV recorrente foi 1,4 vez maior do que em pacientes que tiveram só embolia pulmonar e foi comparável à taxa de recorrência em pacientes que tiveram trombose e embolia no primeiro episódio

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Como usar esses dados na decisão sobre terapia anticoagulante?

Para ajudar a pesar os riscos e benefícios da terapia anticoagulante prolongada, de acordo com características do pacientes. 

Segundo os dados gerais obtidos pelos pesquisadores no novo levantamento, a incidência cumulativa (risco) de recorrência de TEV ao longo de dez anos após descontinuação de terapia anticoagulante é de 1,5%. Se o risco de sangramentos graves provocados pela terapia anticoagulante é de 1,2% ao longo de dez anos, segundo dados da literatura, haveria pouco benefício, no longo prazo, de o paciente típico estender indefinitivamente a terapia anticoagulante.

Quando analisadas outras variáveis, de acordo com características específicas dos pacientes, a decisão pode ser diferente. No caso dos homens, o novo estudo encontrou uma incidência cumulativa (risco) de recorrência de TEV ao longo de dez anos de 41% (no caso de um primeiro evento idiopático). Para mulheres, foi de 29%. Ao ponderar o risco de recorrência (1,62%) entre homens versus o risco de hemorragia grave (1,32%) como consequência da anticoagulação, os pesquisadores afirmam que a, longo prazo, há benefícios na terapia anticoagulante para homens.

“Nossos achados afirmam a importância de considerar o sexo de um paciente na decisão da duração ótima do tratamento, sugerindo que pode haver um argumento mais forte para a anticoagulação indefinida em homens com um primeiro TEV idiopático do que em mulheres”, escreveram os autores.  

Já pacientes que tiveram o primeiro episódio (não determinado) de trombose com localização distal, parecem não se beneficiar de anticoagulação a longo prazo, dado o baixo risco de recorrência (1,9%) no primeiro após a interrupção da terapia. 

Uma das grandes contribuições do estudo é mostrar que a indicação ou não de terapia anticoagulante prolongada deve ser feita de maneira individualizada, considerando características específicas de cada paciente. 

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Quais são as limitações do novo estudo?

Os autores relatam a existência de poucos levantamentos sobre o risco de sangramentos graves e hemorragias fatais em decorrência da anticoagulação – especialmente sobre os riscos para grupos específicos. A falta desses dados dificulta a estratificação de riscos para subgrupos de pacientes.

Os autores do estudo declararam recebimento de verbas para pesquisas e de honorários pessoais por empresas farmacêuticas.

 

Referências

  1. (1) Iorio A, Kearon C, Filippucci E, et al. Risk of Recurrence After a First Episode of Symptomatic Venous Thromboembolism Provoked by a Transient Risk Factor: A Systematic Review. Arch Intern Med.2010;170(19):1710–1716. 
  2. (2) Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149:315-52. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 pmid:26867832
  3. (3) Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al., Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k. doi:10.1093/eurheartj/ehu283 pmid:2517334
  4. (4) Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J2018;39:4208-18. doi:10.1093/eurheartj/ehx003. Pmid:28329262
  5. (5) Khan Faizan, Rahman Alvi, Carrier Marc, Kearon Clive, Weitz Jeffrey I, Schulman Sam et al. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019; 366 :l4363 

 

Estudo mostra os grupos de pacientes, entre aqueles sem fatores prévios de risco, que podem se beneficiar de terapia anticoagulante

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