Melhorando a Segurança no Diagnóstico: parte 2

Fatores Contribuintes para o Erro Diagnóstico

O que há pesquisado sobre segurança no diagnóstico revelar que os erros diagnósticos podem ser atribuídos a fatores individuais, mas também organizacionais e sistêmicos, muitas vezes todos de forma simultânea, em uma perspectiva bastante clara da Teoria do Queijo Suíço de James Reason.

Em alguns estudos, observa-se que a contribuição dos fatores individuais dos profissionais de saúde para o erro diagnóstico variando entre 20% e 60%, especialmente em cenários pediátricos. Essa variação reflete a falta de dados padronizados sobre erro diagnóstico, com a maioria das informações originando-se de ambientes de terapia intensiva neonatal ou pediátrica. Esses números, no entanto, são bastante próximos daquilo que se encontra quanto às taxas de erro em adultos.

Vale ressaltar que os fatores contribuintes para o erro diagnóstico muitas vezes são definidos de maneira ampla, baseando-se, em grande parte, em fatores cognitivos, individuais, organizacionais ou sistêmicos, mas sem padronização de critérios. Além disso, a cadeia causal do erro diagnóstico é complexa e pode abranger múltiplos fatores. Por exemplo, um erro individual, como a pressa em formular um diagnóstico, pode ser desencadeado por um ambiente de trabalho com muitas distrações, pressão de tempo ou falta de pessoal.

Os desafios em identificar as causas do erro diagnóstico são exacerbados pela escassez de dados adequados para entender tanto os fatores contribuintes quanto os danos resultantes desses erros. Os dados disponíveis sobre o erro diagnóstico ainda dependem fortemente de estudos de autópsia, que podem superestimar as taxas de dano tanto em crianças quanto em adultos. Embora fatores pediátricos e adultos possam diferir em frequência e tipo de doenças, as limitações dos dados dificultam a identificação das causas subjacentes em ambos os casos.

Fatores Individuais

Embora falhas em nível sistêmico contribuam para o erro diagnóstico, o erro humano continua sendo um foco importante de estudo. Em uma pesquisa, mais da metade dos erros graves ocorreu durante a avaliação do paciente. Embora a educação e o treinamento possam reduzir lacunas de conhecimento e, consequentemente, erros, é importante reconhecer que muitas vezes esses erros estão ligados a pressões de trabalho ou tempo, fatores que vão além do simples conhecimento clínico. A coleta adicional de dados sobre eventos adversos graves é necessária para fundamentar iniciativas que visem prevenir erros, incluindo estratégias para melhorar a tomada de decisão clínica no diagnóstico.

A tomada de decisão clínica é um processo complexo, que envolve uma série de fatores e, muitas vezes, confronta o profissional com um alto grau de incerteza. Por exemplo, em um estudo sobre o erro diagnóstico relacionado a infecções, pesquisadores sugeriram que taxas mais altas de erro podem estar associadas ao viés dos profissionais de saúde em tratar uma condição, mesmo quando há incerteza diagnóstica. Nesse caso, o risco de não tratar uma infecção, devido à preocupação com a resistência antimicrobiana, pode levar à prescrição inadequada de antibióticos, colocando em risco a segurança do paciente.

Viés no Processo de Diagnóstico

O pensamento inconsciente no processo de decisão clínica é outro fator que pode contribuir para o erro diagnóstico, especialmente na forma de vieses cognitivos. O relatório de 2015 da National Academy of Sciences Engineering and Medicine (NASEM), que definiu o erro diagnóstico, ligou o processo de decisão clínica à teoria de Daniel Kahneman. Esta teoria, da literatura psicológica, descreve dois tipos de tomada de decisão: o tipo 1, que é intuitivo e rápido, e o tipo 2, que é analítico e deliberado, consumindo mais tempo.

Vieses cognitivos, como o viés de ancoragem, no qual o clínico tende a confiar em sua primeira impressão, e o viés de disponibilidade, que liga a probabilidade de um diagnóstico à facilidade de se lembrar de exemplos semelhantes, são formas de pensamento tipo 1. Embora essas heurísticas sejam comuns, nem sempre estão diretamente relacionadas ao erro diagnóstico. Cerca de 10% dos casos de erro estudados não apresentaram correlação com heurísticas. Além disso, a recomendação de “desacelerar” o processo diagnóstico, passando do pensamento tipo 1 para o tipo 2, pode não ser eficaz para reduzir os erros.

A extensão do impacto das heurísticas e do pensamento inconsciente nas decisões médicas ainda não está completamente definida, e os estudos divergem sobre a frequência com que essas formas de pensamento levam ao erro diagnóstico. Essa incerteza é agravada pelo uso de casos hipotéticos em pesquisa, o que faz com que os dados publicados não reflitam necessariamente as condições reais.

Comunicação como Fator de Erro Diagnóstico

A responsabilidade pelo erro diagnóstico não recai apenas sobre aspectos técnicos do profissional médico. A definição da NASEM também inclui a falha em comunicar a explicação do problema de saúde ao paciente como um erro. Embora clínicos e pesquisadores reconheçam a importância da comunicação com o paciente, a extensão em que a falha em comunicar adequadamente um diagnóstico constitui um erro diagnóstico é controversa. Estudos centrados no paciente mostram que falhas de comunicação desempenham um papel significativo no erro diagnóstico, impactando a forma como os sintomas são relatados e compreendidos.

Habilidades interpessoais de comunicação podem, portanto, mitigar ou contribuir para o erro diagnóstico, independentemente do conhecimento clínico ou da tomada de decisão do profissional. Uma comunicação clara entre o profissional de saúde e o paciente é essencial para garantir a segurança do paciente e minimizar o risco de erros durante o processo diagnóstico.

Fatores Sistêmicos

A segurança no diagnóstico é um aspecto complexo e altamente influenciado pelo contexto em que o atendimento ocorre. Para lidar com essa complexidade, muitas pesquisas têm focado em fatores contribuintes individuais, como os erros cognitivos cometidos por médicos. No entanto, à medida que a pesquisa em segurança no diagnóstico avança, cada vez mais estudos estão incorporando análises que consideram múltiplos fatores não cognitivos e problemas sistêmicos.

Um estudo recente propôs um modelo conceitual que conecta condições de trabalho, como pressão de tempo e carga de pacientes, ao estresse dos profissionais de saúde e ao aumento do risco de erro diagnóstico. Esse modelo holístico unifica achados de pesquisas sobre teoria educacional, esgotamento profissional e segurança no diagnóstico, reconhecendo que o erro diagnóstico é multifatorial. Nesse sentido, as explicações para os erros diagnósticos abrangem desde a interação entre clínico e paciente até questões mais amplas, como a estrutura de cobrança dos serviços de saúde.

Um exemplo claro da interação entre esses fatores foi observado em um estudo que revelou que pacientes com baixa alfabetização em saúde ou com desvantagens socioeconômicas eram mais propensos a relatar fatores contribuintes únicos para a ocorrência de erro diagnóstico. A interação entre questões sistêmicas e fatores interpessoais dos pacientes, como a dificuldade em compreender termos médicos, provavelmente reduziu a segurança do paciente e aumentou o risco de erro.

Esse tipo de análise destaca que a segurança no diagnóstico não depende apenas das habilidades individuais dos profissionais de saúde, mas também do ambiente e das condições de trabalho em que o atendimento ocorre. Questões como sobrecarga de pacientes e recursos limitados podem comprometer tanto a qualidade do diagnóstico quanto a segurança do paciente, criando um cenário onde os erros são mais prováveis.

Referências

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