Nova política cria um marco nacional para a qualidade do cuidado, fortalece a governança da segurança do paciente e consolida os Núcleos de Segurança do Paciente como estruturas estratégicas para redução de danos e melhoria contínua da assistência
O Ministério da Saúde publicou a Portaria GM/MS nº 11.527, de 9 de junho de 2026 (1), instituindo oficialmente a Política Nacional de Qualidade e Segurança do Paciente (PNQSP). A medida representa um dos mais importantes avanços regulatórios da última década para a segurança do paciente no Brasil, ampliando o escopo do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), criado em 2013, e incorporando a qualidade do cuidado como elemento estruturante da gestão em saúde.
A nova política passa a integrar a Portaria de Consolidação nº 2 do Ministério da Saúde e estabelece diretrizes aplicáveis a todos os níveis de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo serviços públicos e privados que atuam de forma complementar à rede pública, instituições filantrópicas, militares, civis, de ensino e pesquisa.
Seu objetivo central é consolidar um modelo sistêmico capaz de promover cuidado seguro, efetivo, oportuno, eficiente, equitativo e centrado na pessoa, reduzindo riscos e danos evitáveis de forma sustentável.
A publicação ocorre em um contexto no qual a segurança do paciente vem sendo reconhecida como um dos pilares da qualidade assistencial. Em materiais técnicos (2) divulgados pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), a segurança do paciente é apresentada como um elemento essencial para garantir cuidado livre de danos e para fortalecer práticas que respeitem a dignidade, as necessidades e a singularidade das pessoas ao longo das Redes de Atenção à Saúde. O documento também destaca que qualidade e segurança devem ser compreendidas como responsabilidades compartilhadas entre gestores, trabalhadores, usuários e serviços de saúde.
Um novo papel para o NSP
Entre os diversos impactos da nova política, um dos mais relevantes recai diretamente sobre os Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs), pois, pela primeira vez, uma política nacional de abrangência sistêmica posiciona formalmente os NSPs como estruturas estratégicas para implementação das ações de qualidade e segurança do paciente dentro dos serviços de saúde.
A portaria define o NSP como um espaço organizacional responsável por fomentar a cultura de segurança, promover a aprendizagem organizacional, coordenar a gestão de riscos e apoiar a implementação de práticas voltadas à redução de danos e à melhoria contínua da qualidade assistencial.
Além disso, o texto reforça que os serviços de saúde deverão fortalecer estruturas de governança voltadas à qualidade e segurança, incorporando mecanismos de coordenação, monitoramento, análise de indicadores, investigação de incidentes e melhoria contínua dos processos assistenciais.
Na prática, isso tende a ampliar o papel dos NSPs para além das atividades tradicionalmente associadas ao cumprimento de exigências regulatórias, aproximando-os de uma atuação mais estratégica dentro das instituições.
A política também reforça temas historicamente associados à atuação dos núcleos, como:
- gestão sistemática de riscos;
- investigação e aprendizagem a partir de incidentes;
- fortalecimento da cultura justa;
- promoção da segurança psicológica;
- apoio aos profissionais envolvidos em eventos adversos (segunda vítima);
- melhoria das transições de cuidado;
- utilização de indicadores para tomada de decisão.
O que muda para os profissionais de saúde
A nova política traz impactos diretos para os trabalhadores da saúde. Ao longo do texto publicado, há diversas referências à necessidade de fortalecer a educação permanente, desenvolver competências em segurança do paciente e estimular práticas assistenciais baseadas em evidências.
Entre os princípios da política está a promoção de uma cultura de segurança baseada no aprendizado contínuo e na melhoria dos processos assistenciais, substituindo abordagens centradas na culpabilização individual por modelos voltados à compreensão sistêmica dos riscos.
A comunicação efetiva passa a ser tratada como elemento estruturante da qualidade e da segurança do cuidado. A política destaca a importância da comunicação entre profissionais, entre diferentes níveis assistenciais e também entre equipes, pacientes e familiares.
Outro ponto de destaque é a valorização da cultura justa e da segurança psicológica nos ambientes de trabalho. O documento reconhece a necessidade de criar espaços nos quais os profissionais possam reportar incidentes, discutir falhas e aprender com os erros sem receio de punições inadequadas, favorecendo o fortalecimento das barreiras de segurança.
A política ainda reforça a importância da notificação e análise de incidentes relacionados à assistência, bem como da utilização sistemática de dados, indicadores e evidências para orientar melhorias nos processos de cuidado.
Áreas prioritárias da PNQSP:
- identificação segura do paciente;
- comunicação efetiva entre profissionais, pacientes e cuidadores;
- uso seguro de medicamentos;
- gerenciamento de antimicrobianos;
- prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência;
- prevenção de quedas;
- prevenção de lesões por pressão;
- segurança em procedimentos cirúrgicos e assistenciais;
- detecção precoce e manejo oportuno da sepse;
- segurança nas transições assistenciais e continuidade do cuidado.
Os temas são amplamente reconhecidos pelos profissionais da área e a inclusão explícita desses temas demonstra que a política busca alinhar as prioridades nacionais às principais causas de eventos adversos observadas nos serviços de saúde.
Paciente mais participativo e cuidado mais centrado na pessoa
Embora o maior impacto imediato da política recaia sobre gestores, NSPs e profissionais de saúde, os pacientes também devem perceber mudanças importantes ao longo dos próximos anos já que a PNQSP incorpora de forma explícita conceitos relacionados ao cuidado centrado na pessoa, à participação ativa do paciente nas decisões clínicas e ao fortalecimento da comunicação transparente entre equipes, pacientes e familiares.
O texto também valoriza a experiência do paciente como componente relevante para avaliação da qualidade assistencial, além de incentivar mecanismos de escuta, participação social e letramento em saúde.
Referências:
(1) Portaria GM/MS Nº 11.527, de 9 de junho de 2026
(2) Cartilha Política Nacional de Qualidade e Segurança do Paciente
