Na saúde, também é preciso escolher…

11/10/2016

*Por Renato Vieira

O filósofo político italiano Norberto Bobbio, em uma conferência de 1959, realizou uma interessante reflexão sobre a igualdade entre os homens. Em suas próprias palavras: “A igualdade é um ponto de chegada. Repito: não é que os homens sejam iguais. A igualdade não é um fato a ser constatado, mas um dever a ser realizado”(1).

Uma vez conscientes de que os homens são diferentes entre si, seja em aptidões, chances, acesso à erudição, poder econômico, representatividade social, a igualdade possui valor de ideal, ponto de chegada e não de partida, utopia pela qual todos deveríamos lutar mesmo sabendo que a meta se projeta em um horizonte virtualmente longe de nosso alcance.

A Constituição Federal de 1988 está impregnada desta utopia. A saúde como “direito de todos e dever do Estado” preconizada no artigo 196 nada mais é do que extensão prática de seu artigo 5º, no qual “todos são iguais perante a lei”. O acesso “universal e igualitário” – da mesma forma que a democracia de Bobbio – não é um evento presente, mas um ideal a ser buscado. Não devemos partir do pressuposto de que o Sistema de Saúde seja justo, mas sim de que o mesmo deva ser justo.

Mas nossa utopia encontra cedo um limite doloroso: não conseguimos fornecer um acesso amplo à saúde, com alta qualidade, utilizando apenas os recursos que possuímos. É como se tivéssemos anunciado uma festa sem restrição de convidados: ou muitos ficarão de fora da mesma, aguardando em fila na porta de entrada, ou faltará comida. Ou pior, as duas coisas juntas.

O Supremo Tribunal Federal reabriu esta discussão através de dois processos em trâmite, noticiados pela mídia, com demanda de solicitação de custeio de medicamentos de alto custo pelo poder público. Segundo a advogada geral da união, Greice Mendonça, entre 2010 e 2015 os custos da judicialização da saúde cresceram 727% (2). A iminência destes julgamentos retoma as discussões de maio de 2009, quando o Supremo promoveu um amplo e rico debate através da Audiência Pública (3) em amplo debate com diversos setores da sociedade.

Embora a judicialização da saúde seja o tema em moda, do ponto de vista epidemiológico, ela não é o mais importante. Talvez a face mais perversa do sistema se dê longe dos holofotes da mídia, em situações tão cotidianas e comuns que a sociedade já se dessensibilizou, raramente ganhando status de notícia. Não é nos caros tratamentos das síndromes raras que a exclusão é mais importante, mas sim no mau desempenho do sistema em patologias comuns, como o câncer, as doenças vasculares ou na sepse.

Mesmo para esta avaliação, sobre qual é o desempenho real do nosso Sistema Único de Saúde, recaímos novamente na falta de dados amplos, abrangentes, nacionais e padronizados de desempenho. A literatura nesta área acaba dominada por trabalhos pequenos, centrados em um único serviço, com dificuldades de poder ser generalizada como conclusão universal. Mas o conhecimento prático do sistema, aliado aos vislumbres oferecidos por tais trabalhos, nos induz a uma conclusão evidente: o desempenho é baixo, e é responsável pela morte de milhares de pessoas todos os anos. Vejamos alguns exemplos:

No caso das doenças cerebrovasculares agudas (AVCs), um estudo de 2011 (4) analisou os dados brasileiros de internações por AVC isquêmico disponíveis no Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do SUS, utilizando os dados das AIHs de 16.879 casos de hospitalizações do SUS ocorridas entre Abril de 2006 e Dezembro de 2007. A mortalidade hospitalar precoce (até o sétimo dia de permanência hospitalar) foi de 34,3%, número este escandalosamente superior à taxa de mortalidade canadense (6,9%) ou à holandesa (17,3%), em artigos citados no mesmo estudo.

No tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), o desempenho do sistema de saúde também não foi diferente. Embora não tenha encontrado estudos recentes de amplitude nacional, cito dois exemplos regionais bastante ilustrativos. Evangelista et al. (5) utilizando dados das bases de AIH, laudos médicos e pedidos de internação à Central de Internações do ano de 2002 da cidade de Belo Horizonte/MG, encontraram em análise multivariada a internação em hospital público como fator de risco independentemente para o desfecho óbito (Odds Ratio = 3,5). Também foi fator de risco independente a internação em final de semana (Odds Ratio = 1,7), o que também reforça – seja no público ou privado – que a mortalidade no IAM está estritamente relacionada à desorganização da cadeia assistencial.

Esta proporção de quase quatro vezes a letalidade do evento isquêmico agudo do miocárdio observada em hospitais públicos também foi descrita por Ferreira e colaboradores (6) em Feira de Santana/BA, ainda que o pequeno número de casos analisados (150 casos) coloque a dimensão desta diferença sob suspeição.

Outros desafios atuais, pobremente mensurados, mas amplamente conhecidos, incluem o acesso ao tratamento cirúrgico, o déficit de leitos de terapia intensiva (adulto e pediátrico), o acesso ao tratamento de patologias oncológicas, além do desafio de oferta de tratamento adequado às mudanças epidemiológicas relacionadas ao envelhecimento populacional.

O aspecto doloroso é sabermos que as boas práticas já disponíveis poderiam reverter o quadro acima. Nas doenças vasculares, sabemos que protocolos bem estruturados de atendimento pré-hospitalar, aliados a tratamento agudo veloz (trombólises, reperfusão percutânea), assistência multiprofissional e acesso à reabilitação podem diminuir a dor de milhares de brasileiros todos os anos. Sabemos o impacto que pode ter uma política eficiente de esclarecimento e acesso ao tratamento oncológico, antes que a doença avance; sabemos que a resolutividade rápida gera economia, mas simplesmente não conseguimos colocar isso em prática. Seja por questões orçamentárias, seja por questões estruturais do modelo de gestão do SUS, podemos, sem exagero, afirmar que presenciamos um genocídio silencioso, que ocorre à frente de todos, a despeito de esforços louváveis de muito de seus membros.

Neste cenário, deveríamos pensar sinceramente onde cada real gasto na saúde pode ter maior impacto em seus resultados. Mas a sociedade parece ter optado por se furtar desta escolha: sonhou com a assistência ampla, irrestrita e universal da mesma forma que um esfomeado sonha com um banquete. Decisões importantes de alocação de recurso são tomadas em perspectivas eleitorais, judiciais ou pela pressão de grupos de representantes do sistema (prestadores, pagadores e pacientes). A política aqui (entendida como a discussão dos assuntos da polis) deveria ser utilizada para compartilhar a decisão racional, fazer escolhas sensatas, e não como instrumento de imposição do próprio interesse.

Deveríamos discutir seriamente o financiamento do sistema, e sua real abrangência. Em que momento o estado deveria assumir o custo da assistência, e em que momento deveria deixar de fazê-lo. Deveríamos discutir em profundidade a racionalização de investimentos, a futilidade de muitas indicações terapêuticas, as perspectivas de sobrevida de muitos tratamentos, o desperdício gasto com atrasos e ineficiência. “Tudo para todos” não é o caminho para a assistência justa. Ele é o caminho para a guerra de interesses individuais, onde o indivíduo se sobrepõe à seu grupo; seu grupo à seu bairro; seu bairro à sua cidade; e sua cidade ao mundo. Nenhuma escolha racional será mais cruel do que deixar o sistema à barbárie da luta por recursos, praticada por interesses muitas vezes “pouco republicanos”.

Retornando à igualdade de Bobbio, deveríamos pensá-la como um ponto de chegada em que todos estejam sujeitos às mesmas regras. A igualdade que temos hoje é uma forma bizarra desta utopia: é uma forma mambembe de estarmos todos democraticamente sujeitos à mesma ausência de regras claras, livres para competir pelo próprio tratamento utilizando os punhos se necessário.