Documento revisado amplia o foco na participação de pacientes e familiares, suporte a profissionais e abordagens sistêmicas para prevenção de incidentes
Duas décadas após sua publicação original, o Protocolo de Londres, um dos mais reconhecidos métodos de análise de incidentes na área da saúde, passou por uma atualização significativa. Publicada em fevereiro de 2025 no British Medical Journal Quality & Safety e já traduzida para o português pelo IBSP, a nova edição incorpora avanços conceituais e operacionais adquiridos ao longo dos últimos 20 anos.
A revisão contou com a participação dos diretores do IBSP, Karina Pires Pecora e Lucas Zambon, que integraram o grupo internacional de especialistas responsáveis pelo aprimoramento do documento. As atualizações visam fortalecer a prevenção de falhas, aprimorar a segurança do paciente e oferecer suporte mais estruturado às equipes de saúde, reforçando a importância do protocolo no treinamento de profissionais e gestores da área. A relevância do documento é tamanha que a Organização Mundial da Saúde (OMS) o incluiu em seu Currículo de Segurança do Paciente.
Quatro mudanças estratégicas do Protocolo de Londres: abordagem mais sistêmica e centrada no paciente
A nova edição do Protocolo de Londres traz atualizações estruturais que refletem as transformações no setor da saúde e os aprendizados acumulados nas últimas décadas. Por ter sido construída de forma multicêntrica, garante uma abordagem ainda mais abrangente. Entre as principais mudanças, destacam-se:
1. Maior envolvimento de pacientes e familiares na análise de incidentes
A versão revisada enfatiza a importância da inclusão ativa dos pacientes e seus familiares nos processos de investigação de incidentes. A proposta é que eles deixem de ser apenas receptores de informações e passem a desempenhar um papel central na identificação de falhas e na construção de melhorias.
A mudança se baseia em estudos que demonstram que a experiência do paciente pode revelar aspectos críticos dos processos assistenciais, fornecendo insights valiosos sobre vulnerabilidades sistêmicas. Esse envolvimento contribui para aumentar a transparência, fortalecer a relação entre instituições e pacientes e aprimorar estratégias de segurança.
Lucas Zambon, diretor Científico do IBSP, comenta: “é preciso trazer o paciente de fato para dentro da investigação, realmente contar com ele e colocá-lo como parceiro do processo que busca melhorias mais amplas dentro do sistema de saúde”.
2. Maior suporte às equipes de saúde afetadas por eventos adversos
A nova edição amplia a abordagem tradicional de avaliação de incidentes, que antes focava predominantemente nos impactos físicos aos pacientes. Agora, há um reconhecimento mais amplo dos efeitos psicológicos e socioeconômicos tanto sobre os pacientes quanto sobre os profissionais envolvidos.
A diretriz reforça a necessidade de oferecer suporte adequado às equipes assistenciais afetadas, mitigando o impacto do fenômeno da “segunda vítima” – termo que descreve os profissionais que sofrem consequências emocionais após eventos adversos significativos.
“Essa nova versão reforça a importância do olhar sensível que temos de ter com os profissionais de saúde, afinal, partimos da premissa de que o erro ativo e operacional está sempre subordinado a uma diversidade de fatores contribuintes. Assim, o erro humano deve ser analisado por um olhar mais amplo que envolve questões organizacionais, forma de trabalho, materiais disponíveis e outros pontos”, complementa Zambon.
3. Análises mais profundas e abordagens temáticas para investigação de incidentes
Em vez de focar exclusivamente em análises isoladas de incidentes pontuais, o novo protocolo recomenda a adoção de revisões temáticas, que permitem identificar padrões mais amplos de falhas sistêmicas.
Além disso, a avaliação de incidentes passa a considerar períodos mais longos da jornada do paciente, permitindo a identificação de fatores subjacentes que possam ter contribuído para um evento adverso. Essa abordagem facilita a compreensão de interações complexas dentro do sistema de saúde e possibilita intervenções mais eficazes.
“É preciso fazer poucas, mas mais profundas investigações. Não precisamos investigar tudo o tempo todo, visto que esse é um trabalho robusto que demanda tempo de mais de uma pessoa. Então o foco deve estar em aprofundar as investigações com o Protocolo de Londres, olhando a jornada do paciente para um diagnóstico mais profundo que vai mobilizar, de fato, ações de melhoria”, diz o diretor.
4. Diretrizes mais detalhadas para relatórios e recomendações
O novo protocolo reforça a necessidade de relatórios de incidentes que não apenas identifiquem falhas, mas também apresentem recomendações claras, embasadas em evidências e aplicáveis à prática clínica. O objetivo é garantir que as investigações resultem em planos de ação eficazes, promovendo a melhoria contínua dos processos assistenciais.
Um novo marco para a segurança do paciente
Desde sua criação, o Protocolo de Londres revolucionou a forma como eventos adversos são analisados, introduzindo uma abordagem estruturada e baseada em fatores sistêmicos. Com esta nova atualização, o documento dá mais um passo fundamental para fortalecer a segurança do paciente, incorporando práticas contemporâneas que promovem uma assistência mais eficiente, humanizada e transparente.
Karina Pires Pecora, diretora do IBSP, faz uma observação relevante: o novo Protocolo de Londres foca não apenas em identificar os pontos fracos, mas também em valorizar os pontos fortes. “A ideia, claro, é entender o motivo do evento adverso ter acontecido e buscar sua causa raiz. Mas essa nova versão também quer identificar os pontos fortes do sistema, valorizando as etapas de sucesso e reconhecendo as fases processuais que deram certo”, comenta.
A especialista também reforça que há o intuito de desburocratizar o Protocolo de Londres para que ele possa ser aplicado de forma mais eficiente, aprofundada e minuciosa. Além disso, enfatiza a importância de que as lideranças responsáveis por sua condução estejam capacitadas, visto que se trata de uma ferramenta complexa que exige conhecimento tanto sobre a área em que o incidente ocorreu quanto sobre boas práticas de qualidade e segurança.
O IBSP tem um papel central na disseminação desse conhecimento no Brasil. A nova edição do Protocolo de Londres, traduzida para o português, já está disponível no portal do Instituto desde outubro de 2024. Além disso, o IBSP oferece cursos especializados sobre o tema no IBSP Conecta (conecta.ibsp.net.br), a primeira plataforma de streaming voltada para qualidade e segurança do paciente no país.
Referência:
1. Systems analysis of clinical incidents: development of a new edition of the London Protocol
