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Novo modelo da ANS propõe foco no paciente em vez de pagamento por volume

Novo modelo da ANS propõe foco no paciente em vez de pagamento por volume
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ANS propõe novos modelos para cuidados em oncologia, odontologia e atenção ao idoso

 

Especialistas e gestores de saúde reunidos nesta terça-feira (24/05), no Rio de Janeiro, discutiram novas formas de prestação e remuneração de serviços em três linhas de atenção prioritárias: cuidado ao idoso, oncologia e odontologia. No encontro, promovido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram apresentados projetos inovadores que estão sendo desenvolvidos para o setor. Os modelos chamam a atenção para a necessidade de mudanças no sistema de cuidado em saúde, que produzam melhores resultados assistenciais e econômico-financeiros e sejam capazes de garantir a qualidade dos serviços e a sustentabilidade da saúde suplementar. Durante o encontro, foi lançado um livro em que é apresentado o projeto “Idoso Bem Cuidado”.

“A reorganização da prestação dos serviços de saúde e a adoção de novos modelos de pagamento dos prestadores, que tenham o usuário como centro das ações ao invés de focar no pagamento por volume de procedimentos ou serviços, são medidas imprescindíveis e urgentes”, afirma a diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS, Martha Oliveira. Ela explica que o aumento da expectativa de vida conquistada nas últimas décadas, a transição epidemiológica – em que prevalecem as doenças crônicas como diabetes, câncer, obesidade e hipertensão – e o processo de evolução tecnológica são fatores determinantes para as mudanças proposta.

“A sustentabilidade da saúde suplementar se apoia, necessariamente, no tripé qualidade-informação-mudança nos modelos de prestação e remuneração. Nesse encontro, a ANS debateu a urgência da adoção de novos modelos, como poderão ser implementados e os desafios a serem enfrentados, sob ponto de vista de todos os elos da cadeia”, explica Martha.

 

Idosos
O projeto “Idoso Bem Cuidado” contempla proposta de atenção específica para essa população. O plano tem como compromisso e metas a melhoria da qualidade e da coordenação do atendimento prestado desde a porta de entrada no sistema e ao longo de todo o processo de cuidado, evitando redundâncias de exames e prescrições, interrupções na trajetória do usuário e as complicações e efeitos adversos gerados pela desarticulação das intervenções em saúde. Como consequência, será possível observar a utilização mais adequada dos recursos do sistema como um todo – tanto por profissionais de saúde quanto pelo próprio paciente.

Nesse modelo, o hospital e a emergência deixam de ser porta de entrada do sistema e assumem novos lugares no rearranjo da rede: podem ficar reservados aos momentos de agudização da doença crônica ou se incorporar de forma mais horizontal à rede, e desempenhar papel de organizadores do cuidado – como nos exemplos inovadores dos “hospitais comunidade” da Europa e dos Estados Unidos. A proposta também contempla e valoriza as estruturas de apoio ao cuidado integral, que são os cuidados de fim de vida, os cuidados paliativos e a atenção domiciliar.

O modelo proposto reforça também a necessidade de integração do cuidado por meio da figura do navegador. Trata-se do profissional de saúde que tem a responsabilidade de conduzir e articular os diferentes momentos do percurso do paciente pela rede assistencial, um misto de alguém que “guia” e “costura” o cuidado conforme a necessidade do paciente.

“O modelo proposto ao idoso é composto por cinco níveis hierarquizados de cuidado – acolhimento, núcleo integrado de cuidado, ambulatório geriátrico, cuidados complexos de curta duração e de longa duração –, mas é nos três primeiros níveis, nas instâncias leves de cuidado, que há a diferença. A identificação do risco e a integralidade da atenção nos diferentes pontos da rede são o cerne deste modelo. O reconhecimento precoce do risco, a fim de reduzir o impacto das condições crônicas na funcionalidade, oportuniza monitorar a saúde e não a doença, com possibilidade de postergá-la, a fim de que o idoso possa usufruir seu tempo a mais de vida”, explica Martha.

Remuneração e acompanhamento da informação
No tocante à remuneração, está sendo proposta a adoção de modelos alternativos capazes de romper com o círculo vicioso de sucessão de consultas fragmentadas e descontextualizadas da realidade social e de saúde da pessoa idosa. Um dos principais exemplos citados na literatura internacional como adequado ao cenário de prevalência de doenças crônicas é o sistema híbrido, que absorve a modalidade de remuneração fixa, como, por exemplo, o capitation, associado à bonificação pela performance. Essa proposta é inspirada principalmente no modelo norte-americano instituído em 2010 pelas Accontable Care Organizations (ACO).

Quanto ao acompanhamento, um dos aspectos importantes é que o paciente passe a ser portador da informação sobre sua situação de saúde e que a informação circule entre os prestadores e operadoras, de forma homogênea e linear. Para isso, está sendo proposta a criação de um aplicativo ou registro em papel que permita a portabilidade de dados essenciais em saúde.

Oncologia
Para essa linha de cuidado, as medidas propostas estão assentadas em quatro eixos: diagnóstico precoce, com estímulo a ações de promoção, prevenção e realização de busca ativa; continuidade entre o diagnóstico e o tratamento; tratamento mais adequado e em tempo oportuno, com a inserção da figura do navegador, para garantir que o paciente com suspeita ou diagnóstico de câncer consiga seguir o percurso ideal para o cuidado; e pós-tratamento e outros níveis de atenção (cuidados paliativos). Os resultados desejados, com o novo modelo, são um diagnóstico mais preciso da situação atual do cuidado oncológico, estímulo à adoção de boas práticas no cuidado ambulatorial e hospitalar, e necessidade de melhorias nos indicadores de qualidade da atenção oncológica na saúde suplementar.

Para aprimorar o rastreamento de cânceres passíveis de detecção precoce, está sendo proposta a realização de estudo que permita à operadora e ao prestador medir o número de exames esperados em sua população, a identificação do caminho a ser percorrido pelo paciente após a suspeita de câncer e a definição de indicadores de monitoramento do acesso, da qualidade e do nível de coordenação do cuidado. Em relação ao diagnóstico, é necessário que sejam estabelecidos rotinas e requisitos mínimos de qualidade, com a definição das condições ideais para que seja bem feito, de forma a garantir o tratamento apropriado e oportuno, baseados em protocolos terapêuticos e nas melhores práticas disponíveis.

Odontologia
Hoje, quando se fala em cuidados odontológicos, a maioria dos planos de saúde também trabalha com foco na produção de volume de procedimentos, remunerando pela quantidade. Além de não ser sustentável, a prática não privilegia a boa atenção clínica. Para mudar esse cenário, o modelo previsto, que vem sendo discutido com o setor há cerca de seis meses, passa a atrelar tanto a atenção como a remuneração a indicadores de qualidade. A inovação é a busca do resultado em saúde e não da quantidade de procedimentos.

O arranjo de prestação dos serviços é baseado nas seguintes premissas: divisão dos cuidados em módulos que compõem a prevenção e o tratamento, com utilização de protocolos clínicos; introdução de um gestor do cuidado (navegador) responsável pela coordenação da atenção prestada ao beneficiário; avaliação das ações através de indicadores e medidas de qualidade; utilização de uma medida de qualidade na composição da remuneração do prestador de serviço; e novas formas de comunicar esse novo modelo e agregar valor para o beneficiário e para o prestador.

Nessa proposta, 70% do cuidado são focados na atenção básica, onde um profissional de referência é encarregado da atenção. Quando o paciente precisar de atenção especializada (tratamento de canal, por exemplo), é encaminhado para outro profissional capacitado e depois volta para o profissional de referência. Paralelamente, a operadora, como gestora do cuidado, tem um sistema de informação que permite acompanhar o tratamento, verificar a necessidade de retorno e comunicar ao beneficiário. Com isso, é possível fazer o monitoramento tanto da atenção que ele está recebendo quanto da atenção dos prestadores. E os melhores prestadores também são remunerados pela melhor prática.

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