Precisamos ter medo dos hospitais?

Muita repercussão veio das matérias divulgadas recentemente na imprensa afirmando que “A cada 5 minutos, 3 brasileiros morrem em hospitais por falhas”. Essa afirmação vem de estimativa publicada no primeiro “Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil”, documento divulgado pelo Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS) e escrito por 4 profissionais que provavelmente foram contratados para tal (um médico professor da UFMG, uma médica professora da PUC de MG, além de outra médica e um enfermeiro, ambos professores da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – Feluma). Confesso, de início, que senti falta de declaração de conflito de interesses, bem como formato de financiamento do relatório, algo comum às publicações científicas. Porém, pelo teor do conteúdo do relatório (discutiremos mais adiante), eu o enquadraria muito mais como um documento de divulgação de uma idéia do que propriamente um estudo observacional (achei difícil, por exemplo, percorrer todo o checklist do STROBE que seria aplicável a este caso e validaria a estrutura geral). Por hora não farei julgamento de valor sobre estimativa apresentada, deixando isso mais à frente, focando mais na questão técnica da publicação.

Este anuário, traz como seu objetivo principal “estimar o impacto das condições adquiridas hospitalares na mortalidade intrahospitalar e nos custos assistenciais no Brasil”, e se valeu da revisão de prontuários por enfermeiros treinados em aplicar a codificação por DRG (Diseases Related Group), seguido por uma série de exercícios matemáticos, que pouco conversam entre si, como veremos.

O que se apresenta como resultado de base, é que em uma amostra de pouco mais de 240 mil prontuários de pacientes de convênio revisados retrospectivamente, foram encontradas “condições adquiridas” em 7,2% destes (17.289 casos). Destas, 71,7% produziu dano ao paciente (notem aqui que nem toda condição adquirida tem relação com dano, o que afasta esta terminologia do conceito de evento adverso, um ponto crítico para discussão do trabalho como veremos adiante). Dos pacientes com condições adquiridas, 12,4% foi a óbito (0,9% da amostra total).

Os dados financeiros

Os resultados finais atrelados aos objetivos são então apresentados como extrapolações matemáticas com base em outras referências externas ao relatório.  E vale lembrar que o objetivo do relatório (prefiro não chamar de estudo) era fazer estimativas, então nesse aspecto tudo bem, mas comecei a me perguntar se não bastaria o exercício matemático e uma discussão filosófica sobre o mesmo (pouparia o investimento no estudo de campo). Vou começar comentando a estimativa dos custos, que teve menos repercussão de mídia.  Para essa estimativa de impacto das “condições adquiridas” em custos assistenciais, a extrapolação foi criada com múltiplos referenciais externos, uma vez que o trabalho de campo do relatório não levantou este tipo de dado. Os autores usaram como base o valor pago pelas operadoras de saúde em 2016 aos hospitais (R$ 47,09 bilhões – dado da ANS), e inicialmente o multiplicaram por 30%, que é a estimativa da parcela de custos nos EUA com falhas na assistência, chegando ao valor de R$ 15,57 bilhões. De onde vieram estes 30%? Os autores citam como fonte Michael Porter em seu livro “Repensando a Saúde” – não cheguei a confirmar onde ele coloca essa afirmação no livro – e um ensaio chamado “More Care is Not Better Care”, onde o Professor Elliott Fisher da Dartmouth Medical School afirma que “We may be wasting perhaps 30% of U.S. health care spending on medical care that does not appear to improve our health”  sem fazer qualquer alusão que estes 30% se referem a erros. Por fim, mais uma multiplicação por 70%, considerando isso como a taxa de erros preveníveis conforme o Harvard Medical Practice Study de 1991, chegando a R$ 10,9 bilhões de custo por erros assistenciais que seriam evitáveis. Para esta última multiplicação fiz questão de não depender da memória e voltei à publicação original no NEJM para verificar se havia esta taxa descrita, e não encontrei, até porque os autores não trabalharam com o conceito de evitabilidade, mas apenas com negligência. Para não ser completamente injusto, há 2 estudos que encontraram evitabilidade de eventos nessa taxa, o de Soop et al (2009) feito na Suécia (exatos 70% de evitabilidade) e o de Walter Mendes no Brasil (66,7% dos eventos considerados evitáveis). Enfim, toda esta conta feita foi uma colcha de retalhos e mesmo sendo uma extrapolação, já surge cheia de críticas, concordam?

Sobre as mortes

Mas vamos então aos números de mortes, que são o foco da repercussão maior. Com base nos dados do trabalho de campo do relatório, e considerando o total de internações em serviços públicos e privados do Brasil em 2016, os autores afirmam que “1.377.243 Brasileiros foram vítimas de pelo menos uma condição adquirida intrahospitalar em 2016”. A seguir, os autores se baseiam em 3 fontes de referência (o mestrado de Paula Daibert, 2015; e as publicações derivadas da tese de doutorado de Walter Mendes de 2007) para “constatar que ocorreram de 170.778 a 432.301 óbitos no Brasil, no ano 2016, relacionadas (a) condições adquiridas hospitalares”. E com base no mestrado de Daibert (2015), onde “70% dos óbitos relacionados as condições adquiridas foram determinados pelo evento” (destaco que o estudo de Daibert não realizou análise que pudesse fazer este nexo causal), concluem que “condições adquiridas no Hospital determinaram 120.514 a 302.610 óbitos no Brasil em 2016”.  Aqui a imprensa apenas fez o seguinte cálculo (usando a maior estimativa, obviamente): 302.610 mortes em 525.600 minutos (1 ano) = 0,57 mortes/minuto ou cerca de 3 mortes em 5 minutos. Reforço que o trabalho de Daibert (2015) não foi desenhado para avaliar mortes por eventos adversos, nem sequer usou método de análise ou de estatística que viabilizasse esse tipo de inferência causal (julgamento por profissionais independentes como nos tradicionais estudos internacionais, análise multivariada com regressão logística, etc). Mesmo na publicação de Martins et al (2011) com base na tese de Walter Mendes, em que o odds ratio ajustado entre eventos adversos evitáveis e o desfecho óbito foi alto (colocando evento adverso como fator de risco para óbito), temos que levar em conta que o estabelecimento da causalidade precisa ser visto diante de limites como o aspecto retrospectivo do estudo, as probabilidades de óbito de cada caso, etc.

Toda a discussão presente no relatório que se segue à apresentação dos resultados, pouco, ou nada, os discute. Fala-se sobre rede hospitalar do Brasil, modelo de pagamento, papel da ANS, da ANVISA, transparência e indicadores assistenciais, acesso à assistência…mas não se traz à tona qualquer comentário sobre as estimativas feitas, incluindo validade, necessidade, etc. E esse é um dos grandes gaps do relatório, pois perde-se a oportunidade de trazer junto com as estimativas matemáticas, o seu julgamento pelos próprios autores.

Obviamente há muitas questões para serem levantadas. Pegando apenas a parte do trabalho de campo feito por enfermeiros, a amostra restringe-se a internações via convênio, ou seja, não há parcela de sistema público, então fica difícil extrapolar os dados para o sistema como um todo, dadas as grandes diferenças que todos conhecemos (mesmo dentro do sistema privado há grandes diferenças e em nenhum momento se detalha as características dos hospitais que forneceram os prontuários, o que nos distancia a validade externa dos resultados). Outro ponto crítico é o uso do sistema DRG e da terminologia “condições adquiridas”.  O conceito chave dos estudos observacionais em segurança do paciente é o uso do termo EVENTO ADVERSO, que era mais restrito no Harvard Medical Practice Study (dano que prolongou a hospitalização, produziu uma lesão incapacitante presente na alta hospitalar, ou ambos), sendo ampliado pela OMS em 2009 (incidente que causa dano ao paciente). Nesse sentido, “condição adquirida” não se trata da mesma coisa (inclusive os autores descrevem que apenas 72% destas causou dano ao paciente, o que confirma isso). Como a lógica das condições adquiridas no DRG é não estarem presentes na admissão, imaginem ainda o quanto a codificação pelo DRG pode ser influenciada por complicações da doença de base que precisam ser julgadas (e que não são eventos adversos) ou erros temporais de registro. Além disso, nos estudos observacionais o julgamento da ocorrência de evento adverso dependia da avaliação independente de 2 médicos, algo que simplesmente não ocorreu neste relatório. Ressalto ainda que não houve nenhum cuidado em demonstrar a validade interna da coleta de dados, como a reprodutibilidade da codificação interprofissionais, mesmo que isso fosse feito de forma amostral. E pra não esquecer, ainda temos falta de caracterização demográfica e epidemiológica dos pacientes que tiveram seus prontuários analisados. Por maior que seja a amostra, mais uma vez ficamos sem possibilidade de comparar o relatório com a realidade externa.

Indo de encontro à forma como foram feitas as estimativas, ressalto que o exercício matemático poderia ser feito sem grandes alardes, mas mesmo assim ele padece de referências que poderiam ter sido melhor selecionadas. Podemos até mesmo criticar o fato de julgarmos que os erros são a 2a, 3a ou 5a causa de mortes, já que para adequar as estatísticas deveríamos ser capazes de subtrair as mortes que foram descritas nas declarações de óbito como sendo de outras causas (em outras palavras, em quais casos a causa básica, na última linha da declaração, viria com a descrição do erro X ou Y no lugar de infarto, pneumonia, etc?). Claro que trata-se de um exercício interessante, inclusive feito pelo Institute of Medicine nos EUA, mas é apenas um exercício.

To Err is Human

Falando em exercício, podemos trazer este relatório a um paralelo óbvio, que é o famoso “To Err is Human” do então Institute of Medicine em 1999, cuja intenção era exatamente trazer à tona a questão da segurança do paciente como dimensão necessária à qualidade na assistência, apontando que os problemas sistêmicos, e não os profissionais de saúde, é que precisavam de solução. A estimativa de que erros na assistência levavam a algo entre 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA foi um marco que conquistou a capa do New York Times, do Washington Post, entre outros, e mobilizou o financiamento da importantíssima AHRQ dos EUA, incentivou a OMS a lançar uma aliança mundial pela segurança do paciente, mobilizou a inserção de metas de segurança pela Joint Commission em seu processo de acreditação, e mobilizou a criação de famosas campanhas como a salvar 100.000 vidas do IHI. É claro que o “To Err Is Human” é passível de grandes críticas metodológicas, que mereceram publicação no JAMA, já que ele também fez apenas um exercício matemático extrapolando para todos os EUA, os dados do Harvard Medical Practice Study e de outro estudo feito nos estados de Utah e Colorado. E apesar dos aspectos positivos trazidos pelo relatório, nem tudo foram flores para os serviços e profissionais de saúde, como pode ser visto nesse comentário de médico publicado em 2014 e com título chamativo: “The Problematic Impact of To Err is Human”.

Seria a intenção deste anuário do IESS chamar atenção para a questão da segurança do paciente aqui no Brasil? Se era essa a intenção, parece-me atrasada historicamente. Trouxe este relatório alguma novidade? Definitivamente já temos evidências suficientes de estudos observacionais bem executados para caracterizar que o problema dos eventos adversos é importante e que precisa ser endereçado (lembrando que o “To Err is Human” não é uma fonte de evidências!!!!). Serve este relatório como corpo de evidência científica? Também não, dada as limitações de método, validade das extrapolações, e por aí vai (não, ele não vale como um estudo de coorte). Vai este relatório mobilizar mudanças sistêmicas (financiamento, investimento, mudanças de modelo) ou iniciativas mais impactantes que as já existentes? Difícil pensando em nosso país, diante de circunstâncias conjunturais e estruturais.

Seguindo nossas perguntas, que impactos pode trazer? Há risco de estimular processos judiciais, o que pode ser contraproducente em um cenário em que almejamos transparência e diálogo (fora ampliação de overuse por comportamento defensivo). Há risco de estimular um “pay-for-performance” torto, apesar de tão almejado, focado apenas nas vantagens que as operadoras poderão ter ao barrar custos com eventos adversos (quem vai julgar a evitabilidade? Haverá incentivo para quem atinge melhores resultados? Receio que não…). Vamos nos esforçar mais para promover qualidade e segurança? Quem se preocupa com isso já está fazendo há tempos. Quem não se preocupa não irá se mobilizar. E quem se preocupa mas não consegue viabilizar melhorias por dezenas de restrições, só se sentirá mais acuado e preocupado. Se há uma serventia clara deste documento, é nos lembrar o quanto existe de vulnerabilidade em um sistema de saúde com baixa cultura de segurança (que abrange de profissionais a pacientes, e toda a sociedade), em que a exposição de erros remete ao julgamento dos indivíduos e não das soluções, e que ainda temos um longo caminho a percorrer.

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