Os 10 princípios do diagnóstico equilibrado

Camila Cecílio

>> INSCRIÇÕES ABERTAS – 2º Seminário Integrado de Farmácia Clínica Faclin-IBSP

Os avanços rápidos da tecnologia, acompanhados em um ritmo ainda mais veloz pelos custos de saúde, colocaram médicos e pacientes em um dilema: quando se passa da prevenção e do cuidado para o exagero e o dano, causado por exames ou tratamentos desnecessários? Para os médicos, a esse limite imaginário se soma mais um elemento: é possível que o uso racional da medicina possa ser compreendido pelo paciente como negligência ou seja, de fato, negligência? Há como definir esse ponto, em uma ciência de incertezas, como a medicina?

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Em conflito com essas mesmas perguntas, o clínico-geral americano Gordon Schiff resolveu reunir um grupo para chegar a princípios que orientem os profissionais de saúde dentro desse novo contexto. Acompanhado de um painel de especialistas – clínicos, educadores, formuladores de políticas públicas e especialistas em comunicação -, Schiff reuniu os dez princípios, um decálogo, do diagnóstico equilibrado. Como não pender nem para o exagero nem para a negligência, numa espécie de meio termo. Definido utopicamente por Aristóteles como uma virtude, o meio termo na medicina seja talvez melhor traduzido pelo cuidado centrado no paciente.

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Diretor do Centro de Segurança do Paciente do Brigham and Women’s Hospital, uma das instituições afiliadas à Universidade Harvard, da qual também é professor, Schiff reuniu os especialistas em uma série de encontros realizados no Brigham and Women’s Hospital entre 2016 e 2018. As ideias contidas no decálogo também vieram da contribuição e feedback de participantes de encontros internacionais realizados no período (1). Em resumo, defendem a necessidade de uma abordagem atenciosa e cuidadosa, baseada na educação do paciente, para apoiá-lo na melhor decisão.

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No dia 6 de novembro, uma versão resumida foi publicada no Annals of Internal Medicine (2) e, agora, é sintetizada e adaptada para o português pelo IBSP – Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente. “Em vez de retratar o problema como uma simples questão de vantagens versus desvantagens, acreditamos que ele deve ser entendido fundamentalmente como os dois lados de uma mesma moeda, unida pela necessidade de abordagens mais cautelosas”, escreveram os autores, liderados por Schiff.

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Um dos embasamentos usados pelo painel de especialistas vem do princípio da precaução, formulado em 2005 pela Comest, a comissão da Unesco encarregada de estruturar imperativos éticos para questões de ciência e tecnologia. O princípio da precaução prega que é melhor errar pela restrição ao uso de tecnologia até se ter provas sólidas de seus benefícios e segurança a longo prazo.

Os 10 princípios do diagnóstico equilibrado

1 – Aprimore a escuta
Os pacientes procuram explicações para seus sintomas e, legitimamente, esperam que suas preocupações sejam levadas a sério. Para isso, em geral, os médicos dependem de exames de laboratório, imagens e referências de especialistas. No entanto, esse “padrão” pressupõe que os testes são a chave para um diagnóstico preciso, quando ouvir e observar o paciente ao longo do tempo pode resultar em informações mais valiosas do que uma miríade de exames radiológicos ou químicos. Por isso, a ideia é buscar a integração das melhores tradições da medicina científica com o cuidado centrado no paciente e na tomada de decisão compartilhada.

2 – Aceite – e comunique – a incerteza
O primeiro é que os clínicos devem reconhecer suas próprias limitações e isso requer humildade. O segundo é aceitar a incerteza como intrínseca à medicina e se sentir à vontade com ela, mas sem que isso resulte em indiferença. Em terceiro está o desenvolvimento sensível, atencioso e eficaz das formas de comunicar a incerteza aos pacientes. 

3 – Repense os sintomas
Mais da metade das visitas a consultórios são motivadas por sintomas comuns, mas estudos demonstraram que até metade dos sintomas desafiam o diagnóstico médico definitivo. A maioria dos sintomas é autolimitada, com 75-80% de melhora de 4 a 12 semanas, em geral, independentemente do tratamento médico. Além disso, alguns sintomas correspondem a depressão, ansiedade ou doenças somatoformes (diagnóstico que em até 2/3 dos pacientes não são reconhecidos e sem tratamento). O foco deve ser o bem-estar geral do paciente, não apenas o tratamento de um sintoma

4 – Conecte-se ao paciente
A continuidade do cuidado é a base dos estudos clínicos. Sem relacionamentos com confiança os médicos recorrem, com frequência, a práticas menos produtivas e, até mesmo, inadequadas

5 – Não tenha pressa
Ter tempo suficiente para ouvir, observar, discutir e pensar é um fator decisivo que separa o bom diagnóstico de sub e sobrediagnóstico.

6 – Não ceda aos rótulos
Um paciente não precisa ganhar o nome de um diagnóstico para chegar a um tratamento como destino obrigatório (especialmente em doenças em que não há tratamento específico ou cura). Nesses casos, é preciso estar ainda mais atento aos valores e desejos do paciente

7 – Seja criterioso ao pedir exames
Os testes devem ser usados mais estrategicamente e com um padrão mais elevado de evidência do que é atualmente. É preciso considerar possíveis a utilidade, efetividade, as possibilidade de erros na coleta, análise e interpretação, os riscos de eventos adversos, além dos custos

8 – Não pratique a medicina defensiva
Pedir exames como garantia de ser zeloso e atento não ajudam o paciente. Lembre-se de que eles podem não trazer respostas conclusivas e ainda desgastar o paciente. Se o medo é de errar, fortaleça seus pontos fracos

9 – Enfrente a cancerofobia
Conversas são a melhor maneira de explicar os benefícios e possíveis riscos do rastreamento de cada tipo de câncer. Leve ao conhecimento do paciente as discussões científicas mais atuais e o ajude a interpretá-las

10 –  Abrace a responsabilidade
Independentemente da posição em que estiver, cuide integralmente do paciente. Na emergência, é possível orientar sobre a necessidade ou utilidade de alguns exames. Plantonistas podem colaborar trabalhando com os médicos da atenção primária para ajudar a reduzir visitas desnecessárias à emergência

SAIBA MAIS

(1) Ten Principles for More Conservative, Care-full Diagnosis

(2) Schiff GD, Martin SA, Eidelman DH, Volk LA, Ruan E, Cassel C, et al. Ten Principles for More Conservative, Care-Full Diagnosis. Ann Intern Med. ;169:643–645. doi: 10.7326/M18-1468

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