Paciente com COVID-19 – Como diferenciar lesão por pressão de Acute Skin Failure?

As unidades hospitalares seguem recebendo um alto número de pacientes infectados pelo novo coronavírus. Quando os sintomas pioram, levando à internação, todas as medidas relativas à prevenção de lesões de pele devem ser iniciadas. Com uma literatura ainda escassa associando o risco das lesões cutâneas aos pacientes com COVID-19, quais os melhores caminhos diagnósticos para compreender se as lesões desenvolvidas são lesões por pressão ou Acute Skin Failure (ASF)?

Em primeiro lugar, é importante enfatizar que essa diferenciação se faz necessária para que haja transparência na comunicação com os pacientes e seus familiares e para que as instituições de saúde tenham segurança jurídica e financeira na hora de prestar contas quanto à qualidade da assistência, principalmente pelo fato de que lesões por pressão podem ser evitadas enquanto as ASF não.

Esse diagnóstico diferencial é um desafio, principalmente no ambiente crítico, e depende do fator causal e da implementação das medidas preventivas. Lesões por pressão ocorrem especificamente pela pressão, fricção e cisalhamento em áreas de proeminências ósseas ou em uso de dispositivos. Já as ASF têm as instabilidades clínica e hemodinâmica como principais fatores causadores ao resultarem em hipóxia tecidual que acomete áreas distintas do corpo, em proeminências ósseas ou não.

Não há como não citar que com a grande demanda por atendimento, os hospitais estão sobrecarregados, bem como suas equipes que acabam trabalhando mais horas por dia e atendendo a um número maior de pacientes por turno, o que poderia desencadear quebras de protocolos capazes de prevenir as lesões por pressão.

Dentro desse contexto, um estudo observacional (1) do tipo relato de caso publicado pelo Brazilian Journal of Enterostomal Therapy e conduzido por pesquisadores da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), avaliou os principais achados relacionados à lesão de pele em um paciente crítico com COVID-19.

Internado na ala de COVID-19 de um grande hospital filantrópico da cidade de São Paulo, paciente com 76 anos e algumas comorbidades apresentou lesão com característica isquêmica em região glútea bilateral.

Esse paciente entrou em ventilação mecânica invasiva após piora do padrão respiratório e apresentou outras complicações. Ainda nos primeiros dias de UTI, apresentou instabilidade hemodinâmica importante, com intolerância ao reposicionamento, o que levou a equipe a utilizar o recurso eletrônico da cama para lateralização gradual e alívio dos pontos de pressão. Porém, devido à dessaturação e hipotensão arterial com angulação menor do que 10 graus, teve de permanecer na mesma posição por cerca de 48 horas.

Ou seja, mesmo com todo o empenho da equipe multiprofissional para o manejo adequado do paciente, seguindo o protocolo institucional que se baseava nas recomendações internacionais, o paciente desenvolveu a lesão.

A abordagem do estomaterapeuta envolveu a proteção da área com espuma de poliuretano multicamadas com silicone e bordas, e um reforço dos cuidados junto à equipe. Na evolução para necrose, foram realizadas aplicações de hidrofibra com prata e hidrogel, além de gerenciamento da umidade e auxílio no desbridamento autolítico associados aos dispositivos de espuma. Na sequência, a equipe de cirurgia plástica foi acionada para uma abordagem cirúrgica. No pós-operatório, os cuidados focaram a cicatrização completa da ferida e proteção da área a fim de mitigar o risco de complicações e novas lesões.

A princípio, o caso foi definido como lesão por pressão tissular profunda. Mas com a evolução do paciente ao longo da hospitalização, o diagnóstico final foi de uma ASF. Essa conclusão diagnóstica foi obtida, pois, embora os parâmetros da ventilação mecânica do paciente e a gasometria arterial não tenham mostrado grandes alterações, o paciente teve queda acentuada de hemoglobina, aumento gradativo do PCR e piora na Creatinina e Dímero D anteriores ao surgimento da lesão.

Além disso, usou vasopressor, permaneceu em jejum prolongado devido à instabilidade, apresentou anasarca e quadro de sepse. Houve, também, piora dos parâmetros ventilatórios implicando na necessidade de bloqueio neuromuscular e intolerância ao mínimo reposicionamento.

Por fim, embora haja pouca evidência relacionando a COVID-19 a lesões de pele, sabe-se que a doença desencadeada pelo novo coronavírus compromete a oxigenação e a nutrição tecidual e favorece o desenvolvimento de coagulopatia disseminada, fatores que podem promover a ocorrência da ASF.

Mentoria On-Line
Gestão de riscos do paciente COVID-19

Lesões de pele que podem acometer o paciente internado com COVID-19 é apenas um dos temas que serão debatidos na mentoria on-line “Gestão de riscos do paciente COVID-19”, oferecida pelo IBSP e que está com inscrições abertas.

Voltada a enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas e médicos, também abordará a evolução do paciente para pneumonia associada à ventilação mecânica e análise de eventos adversos relacionados à infecção pelo novo coronavírus.

Conduzida por especialistas no setor, a mentoria será totalmente virtual, porém com aulas ao vivo, tem vagas limitadas e a primeira das três sessões está marcada para 28 de julho. Clique AQUI para conhecer os mentores e saber mais detalhes.

Referências:

(1) Acute Skin Failure and Pressure Injury in the patient with COVID-19

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